绵阳基本医疗保险外伤入院登记表格.docx

绵阳基本医疗保险外伤住院登记表格 绵阳基本医疗保险外伤住院登记表格 PAGE / NUMPAGES 绵阳基本医疗保险外伤住院登记表格 绵阳市基本医疗保险外伤住院登记表 患者姓名 家庭地址或工作单位 住院时间 就医医院  性 年 龄 别 社会保障 号 住院诊疗 医保关系所在地（区、县）  联系电 话 住院号 保险类 别 外伤发生的时间、地址、原由 陈说人：  与患者关系：  填表人：  患者署名（手印） ： 对以下事项进行确认（在“是”或“否”对应的括号内划√） 一、能否有责任方 是（ ） 否（ ） 四、能否在工作时间发生外伤 是（ ）否（ ） 五、能否在工作场所 生外伤 是（ ）否（ ） 二、能否对补偿事宜进行磋商 是（ ） 否（ ） 是（ ）六、能否因工作原由遇到损害 是（ 否（ 三、能否获得相应补偿 ））否（ ） 现承诺：此表填写内容完整真实，若有虚假陈说或故弄玄虚行为，自己愿意退还医疗保险拨付款项以及肩负由此产生 切法律责任和结果。如需咨询或检查有关状况或供给证明资料，自己愿意踊跃配合。 （由承诺人抄录一 遍） 承诺人署名 ( 手印 ) ： 与患者关系： 日期： 联系电话： 患者社会保障卡、身份证复印件粘贴栏 陈说人、承诺人身份证复印件粘贴栏 备注： 1.此表应逐个、仔细填写，一定脚踏实地，不得假造、隐瞒；此表由就诊医疗机构供给，原件交就医地医保经办 机构保留，扫描件或传真件由参保地经办机构保存备查； 2.由就医科室供给病历首页、有关检查报告资料，若有 120 接 诊记录，供给  120 接诊记录表，同此表一同扫描或传真至参保地医保经办机构登记；  3.陈腐性外伤住院所发生的医疗费 用需报销时，须供给初次住院记录和出院结算单  ,没法供给报销凭证的，其医疗花费不归入联网即时结算；  4.承诺人一定 拥有民事行为能力。如陈说人、承诺人非患者自己，须供给其身份证复印件及联系电  如填写内 容高出表格，增添附页填写。话，并注明与患者关系；  5. －1－