住院精神障碍患者康复治疗综合评估表、观察记录单、康复疗效评定量表、总结单.docx

附录A （资料性附录） 住院精神障碍患者康复治疗综合评估表 表A. 1住院精神障碍患者康复治疗综合评估表 姓名 性别 年龄 职业 民族 科室 住院号 文化程度 基本 情况 评估 家庭背景 社交背景 工作背景 教育背景 临床诊断 病程 年 第 次入院 着装 口整齐 口干净 口通遅 口脏乱 口怪异 表情 气色 口愉悦 □忧郁 口悲伤 口呆板 口面色红润 口而色苍白 态度 口友善 □信任 □主动 □诚恳 □合作 口敌意 口猜疑 □被动 口警觉 □不合作 知觉 口幻觉（口幻听 □幻视 □幻嗅 □幻味 口幻触）□其它 思维 口奔逸 口松散 口迟缓 □妄想（口被害 □关系 □夸大 口嫉妒 口钟情 口疑病 □非血统） □其它 注意 口增强 □减退 □迟缓 □随境转移 记忆 口遗忘 □记忆增强 □记忆减退 定向力 口正常 口异常（口时间 □地点 □自我 □人物） 自知力 口完整 口部分 口无 情感 口高涨 口低落 口焦虑 □恐惧 □易激惹 口不稳定 口淡漠 □其它 意志 口増强 口减退 □缺乏 行为 口兴奋（口协调 □不协调）口强迫□冲动 □自伤、自杀 睡眠 口早醒 口入睡困难 □多梦 口感觉未眠 口易醒 其它 社会 功能 个人生活料理 口完全自理 □部分自理 □不能自理 家务劳动 口独立完成 □需协助完成 □不能完成 工作能力 口胜任 □部分胜任 □不能胜任 学习能力 □强 口一股 □较弱 口丧失  社会人际交往 □良好 □一般 □较差 严重 精神 障碍 危险 性评 估结 果 无符合以下1-5级中的任何行为。 □0级 口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 □1级 打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。 □2级 明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。 □3级 持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人?不能接受劝说而停止. □4级 持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家 里还是公共场合。 □5级 护理 安全 预警 评估 结果 暴力 口一级 □二级 □三级 □四级 外走 口一级 □二级 □三级 自杀/自伤 口较安全 口危险 □很危险 □极度危险 噎食 口危险 口很危险 □极度危险 跌倒 口危险 口很危险 □极度危险 其它风险 预警级别 □ I级 级 口111级 口!￥级 康复治疗建议 □住院科室康复治疗 □康复科康复治疗 康复 治疗 项目 口躯体管理训练 □药物自我处置技能训练 □生活技能训练 □社交技能训练 □认知治疗 （口社会心理作业治疗 □计算机认知矫正治疗 口虚拟情景互动训练 □其它 ） 口艺术治疗 （口音乐治疗 口舞蹈治疔 口绘画治疗 口陶艺治疗 口手工艺制作训练 □其它 ） 口职业康复训练 （口保洁员 □超市营业员 □园艺 口门卫 □理发 □其它 ） □其它 注： 严重精神障碍危险性评估，危险程度＞2级，旦护理安全预警级别＞ I级，在住院科室进行康 复治疗： 严重精神隙碍危险性评估，危险程度W2级，且护理安全预警级别为I级，进入康复科进行康 复治疗. 康夏治疗师签名 年 jj—a 附录B （资料性附录） 住院精神障碍患者康复治疗观察记录单 表B. 1住院精神障碍患者康复治疗观察记录单 姓名 性别—年龄 职业 民族 科室 住院号 文化程度 康复治疗项目 观察项目 患者表现 好 较好 一般 差 兴趣 主动性 注意力 情绪 表达能力 主动交流 合作程度 应对能力 持续时间 综合评价 康复治疗师签名 年 月 日 DBXX/ XXXXX—XXXX DBXX/ XXXXX—XXXX 附录C （资料性附录） 住院精神障碍患者康复疗效评定量表 表C. 1住院精神障碍患者康复疗效评定量表 姓名 性别 年齢 职业 民族 科室 住院号 文化程度 总分 分量表 评分项目 0 1 2 3 4 9 自 理 能 力 1、大小便料理 2、衣着整洁 3、梳洗 4、做室内外卫生和整理床铺 5、饮食卫生 6、自理能力综合评分 生 活 技 能 7、合理用钱 8、饮食安排 9、冷热衣着调整 10、空余时间的利用 11、院外活动 12、时间观念 13、生活技能综合评分 社 交 能 力 14、集体活动减少 15、交往程度 16.语言交流 17、相互帮助 18、礼貌 19、社交能力综合评分 DBXX/ XXXXX—XXXX DBXX/ XXXXX—XXXX PAGE PAGE # 20、主动性 21、持久性 22、合作性 23、完成定量 24、完成质量 25、复杂程度 26、学习态度 27、工作情况综合评分 28.看电影、电视或快报 29、知当代国家重要人物 30、知最