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山东两医院试点电子病历任何修改都将被记录 近日，卫生部下发了《电子病历系统功能规范 (试行 )》，其中对电子病历系统的功能设 置作出了比较详细的规定。 从 2010 年 10 月开始， 卫生部就在全国开展了电子病历试点。 自 电子病历试点以来， 许多民众担心病历会被任意篡改。 对此，规定中制定了详细的避免措施。 而在现实中，能做到这些吗？电子病历有哪些好处呢？ 4 日，记者就此采访了参与试点的 山东两家医院之 — 的千佛山医院。 这回能看懂大夫写啥了 4 日，在千佛山医院记者正好碰到了前来复印病历的张老汉。来自聊城的张老汉在济南 打工，前一段时间因在工地上意外骨折，在千佛山医院做了手术。 “为了报销用，也为了留 个底子，今天过来拿病历。 ” “以前看病的病历啊，我根本看不懂，本来认的字也不多，再 加上医生写的字很乱，不管是拿药的单子，还是这病历本，都看不懂。 ”张老汉高声说道， 现在的病历是打印出来的，字都很清楚， “很好认 ”。 其实，除了告别 “天书 ”以外， “电子病 历主要是规范了病历的书写格式。 ”千佛山医院副院长徐民介绍说，尽管纸质病历也有严格 的书写规范，可是有时候有的项目没有，医生可能就不写了，而在电子病历中实行的是 “半 结构化病历 ”，所有项目都必须填， “哪怕是只填一个‘无’字 ”。 这次新公布的规范对电子 病历的书写格式做出了严格的规定，病历要 “按照卫生部《病历书写基本规范》和《电子病 历基本规范 (试行 )》的要求，创建住院病历各组成部分病历资料的功能 ”。 任何病历修改都将记录 除了告别 ”天书 ”病历，相比于传统病历，电子病历还大大提高了就医速度，节省了病人 时间。 “医生的网跟挂号处、药房相连，只要医生开了药，病房的处方就能同时打印。病人 到药房时，药早就准备好了。 ”徐民介绍说。 电子病历方便是方便了，可病历电子化之后， 医院岂不是可以任意篡改病历，将来发生医疗纠纷怎么办？许多患者都会有这样的疑问。 对此，新出台的《电子病历系统功能规范 (试行 ) 》中规定， “对电子病历数据的创建、 修改、 删除等任何操作自动生成、 保存审计日志 (至少包括操作时间、 操作者、 操作内容等 )， 并提供按审计项目追踪查看其所有操作者、按操作者追踪查看其所有操作等功能 ”。 “病人 产生这样的担忧完全可以理解，但是，要告诉病人的是，电子病历做不了假。 ”徐民介绍说， 为了消除病人的这种担忧， 他们在试点中早就采取了相关措施。 他们首先制定病历封存强制 措施， 即病人出院后 24 小时内病历必须完成， 超过 24 小时病历将无法再填写。 并规定了相 关级别医生的修改权限，所有修改都将被记录。 为了进一步提高电子病历的 “可信任度 ”， 千佛山医院正在探讨试行第三方认证制度。据徐民介绍，现在的电子病历如果要用于司法， 依然需要打印出来，医生签字。 “为了提高电子病历的可信度，我们已与具有第三方认证资 质的数字认证公司达成协议， 他们将对电子病历作出认证。 这一措施估计过了春节就可实行 了。”具体的流程是， 电子病历在形成的过程中， 每个参与病历书写修改的医护人员都会有 一个唯一的数字认证 (即 U-K) ，他对病历的任何操作