心房纤颤的治疗和指南.ppt

药物转复 药物转复AF的最有效时间是发病的7天之内；大多数AF在发作24-48小时之内转复，在AF持续超过7天以上，这种效果减少。 直流电复律 电复律的成功率取决于：心脏病的性质，释放到心房肌的电流密度，后者于输出电压，电流的波形，除颤电极的大小和位置，经胸阻抗有关。 电极的位置：心尖—胸骨柄（76%），后—前位（87%）且能量低。 病人在除颤时应短暂麻醉 除颤器：双向波所需能量低<200J，引起的心肌损伤小；单向波所需能量>200J，损伤大。 成功率：以3天观察为86%，在使用奎宁丁或丙吡胺后再除颤为94%；一年和二年的窦律维持率为23%和16%，使用药物为40%和33%。 对植入心脏起搏器和ICD的病人，除颤很安全；在除颤后应立即检查其功能，电极位置尽可能远离起搏器，应采取后—前位。 电复律的风险 栓塞：在未采用预先抗凝中为1-7%。 心律失常：常见有短暂的室早，室上性早搏，心动过缓，窦性停搏。在低钾或洋地黄中毒可出现室速和室颤；在没使用药物的情况下，慢心室律AF常提示AV阻滞；在除颤前应评价是否具有症状的心动过缓。 除颤后常有一过性ST段抬高和CK-MB升高。 E 窦性节律的维持 1 .药物预防AF复发 目的：窦性心律的维持在阵发性AF的预防，在持续性AF转复后（药物或电复律）维持窦性节律，以减少AF的症状和预防AF诱导的心动过速心肌病。预测AF复发的因素：女性，潜在的心脏病，HP，HF，年龄>55岁，AF发作持续>3月。 2 . 抗AF药物原则 在药物治疗前，必须确定是否有可逆的AF促发因素（心源性或心外因素）。 药物一般不用于初次AF，很少发作且病人可以耐受的阵发性AF。 B-阻滞剂对运动诱发的AF有效。 对于特发性AF可先用：Beta-blocker, 也可用Flecainide, Propafenone和Sotalol 。 Amiodarone 和Dofetilide可做为替代治疗。 Quinidine， Procainamide和Disopyramide一般不益使用，除非Amiodarone无效或有禁忌证。 抗胆碱能Disopyramide对迷走性房颤有特效。 Propafenone由于它的内源性拟交感作用不易用于迷走性AF。 交感性AF首选B-阻滞剂，次Amiodarone和Sotalol。 在单一药物治疗失败后，可选用联合药物治疗，常用B-阻滞剂，Amiodarone, Sotalol加用IC类药物。 当病人伴有CAD和HF时，要注意药物的致心律失常作用，必须注意这些病人的症状：晕厥，心绞痛，呼吸困难等。 警惕非心脏药物引起的QT间期延长。 须根据不同的药物进行监测：IC类药物QRS的宽度<用药前的150%，运动试验有助于发现QRS的增宽（频率依赖性阻滞）；IA或III类药物应在窦性心律下QTc应<520ms。 同时应定期监测血K，Mg，和肾功能。 对一些病人（HF）应注意监测LV功能。 3. 维持窦性节律的药物 Amiodarone: 100-400mg/d（光过敏，肺毒性，多N损害，胃肠反应，TDP，肝损害，甲状腺功能低下）。 Disopyramide: 400-750mg/d（TDP，HF，尿储留，口干） Dofetilide: 500-1000mg/d（TDP） Procainamide: 1000-4000mg/d（TDP，类狼疮综合征，胃肠道症状） Flecainide: 200-300mg/d（VT，CHF，增加AVN传导） Propafenone: 450-900mg/d（VT，CHF，增加AVN传导） Quinidine: 600-1500mg/d（TDP，胃肠道症状，增加AVN传导） Sotalol: 240-320mg/d（TDP，胃肠道症状，CHF，心动过缓，加重COPD） 4 .院外病人的药物使用 阵发性AF的院外治疗目的：终止AF发作，预防复发。 持续性AF的院外治疗目的：转复AF，增加电复律的成功率，预防AF的过早复发。 因缺少监测因更注意监测药物致心律失常作用。 抗AF药物的致心律失常作用 A 致室性心律失常 TDP（IA和III类） 持续性单形性室速（IC类） 持续性多形性室速/VF无长QT（IA， IC，III类） B 致房性心律失常 诱发AF复发（IA，IC，III类） AF转为房扑（IC类） 增加除颤阈值（IC类） C 传导和冲动异常 AF时加快心室率（IA，IC类） 加速旁路传导（洋地黄，异博定，地