人民医院医疗质量与安全管理委员会工作计划.docxVIP

人民医院医疗质量与安全管理委员会工作计划 20XX年是医院“三甲”复评之年，我院新的门诊综合大 楼已经启用，部分临床科室重新调整并新开设部分科室，埌 东分院业务不断扩大，医院将面临一些新的机遇和挑战。为 进一步提高我院医疗质量管理和医疗水平，进一步加强和规 范医技人员的医疗行为，确保医疗安全，从而促进医疗质量 管理的持续改进和全面提高，现结合我院总体工作思路，制 定本计划。 一、 制定年度医疗质量与安全管理方案。进一步完善管 理组织，按规定配备质管科专（兼）职人员，各科室落实专 人负责质量与安全管理工作，各相关职能部门配合做好质量 与安全管理工作。明确年度医疗质量与安全管理监控指标 （见附件），进一步完善各相关科室的质控标准，将部分指 标分解落实到相关科室。 二、 认真抓好院科质控管理工作 （一） 发挥医院医疗质量与安全管理委员会的作用 质管科将每月质控管理情况向主管院长汇报，每季度向 医院医疗质量与安全管理委员会主任汇报，医院医疗质量管 理委员会坚持每季度或每半年召开一次工作例会，研究医疗 质量与安全管理问题，部署下一步工作，对存在的问题，提 出整改和解决的措施，并督促有关科室及责任人进行整改。 （二） 质控管理部门（质量管理科）重点做好以下工作 1、围绕“以抓好病历质量为中心”，坚持每月组织专 家对各临床科室架上运行病历进行检查，会同病案科对归档 病历进行抽查，对存在问题及时书面反馈回科室，并提出进 行整改措施。每个月或每季度围绕抗菌药物使用、围手术期 病人、危重病人、新入院病人、临床路径病人等进行专题检 查，同时对新开设的科室或病区进行重点指导 2、 继续落实缺陷病历点评制度。坚持每半年进行一次 全院性缺陷病历点评，要求科室主任或质控员参加点评会 议，促进病历质量的提高。 3、 加强对急诊科和医技科室的质管管理，包括检验科、 输血科、放射科、超声科、病理科、心电图室的纳入质控管 理，并定期检查、反馈，持续改进医疗质量。 4、 每月组织对临床科室医疗质量与安全管理的各种医 疗台帐进行检查，发现问题及时要求科室整改。 5、 加强门诊处方质量的管理。认真落实处方点评制度， 同时与门诊办、药学部等部门加强对门诊处方的检查力度， 发现问题及时整改。 6、 加强质量与安全培训工作。对新开设的科室、重点 科室或新上岗的医疗、医技人员进行质量控制方面培训或讲 课，培训后进行抽考，保证培训效果。 7、 定期或不定期组织科室主任或质控员会议，反馈医 疗质量存在的问题，协调、解决各科室在质控过程中遇到的 问题。 8、 对检查过程中存在的医疗质量问题，根据科室质量 控制标准和按有关规定进行扣分或处罚，报财务科与科室绩 效工资挂钩。 （三）加强科室质控管理工作 1、 各科室要制订年度质控计划，每半年和年底要做好 总结，保证质控工作落到实处。 2、 各科室主任、质控员等质控小组成员要认真履行职 责，经常检查本科室的病历、医嘱、处方、治疗单以及规章 制度的落实情况，定期召开质控小组会议，整改存在问题， 持续提高医疗质量和保障医疗安全。 3、 各科室每月要按时填写医疗质量控制记录本及相关 台账记录本，对存在问题要有明确的整改措施。 4、 医技科室要建立质控台账，除每月要按时上报质控 自查评分表外，要对医务部（质控科）反馈的问题进行整改 和记录。 三、抓好监督、反馈和总结工作 质量管理科每月定期或不定期对各科室质量与安全管 理工作进行监督检查， 可以采取集中检查， 分组检查，抽查， 交叉检查等多种形式，对检查情况及时反馈回科室，对存在 问题要求科室限时整改并提出改进措施，各科室的医疗质控 小组要经常性地开展自查自评，制定改进措施，每月做好医 疗台账的填报和科室质控小结。同时，加强与纪检办、护理 部、院感科、医保科、科教科、审计科、财务科等部门的联 系，将检查情况与科室质控分挂钩，科室问题扣分到科室， 个人问题扣分到科室后，由科室追究责任人。质量管理科等 职能部门对每月检查情况进行分析和小结，每季度对质量检查情况作总结。