慢性病健康档案范例模板.docx

编号□□□□□□ -□□□ -□□ -□□□□□ 疾病： 老年人 □ 高血压 □ 糖尿病 □ 重性精神病□ 居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期：  年 月 日 附件 2 个人基本信息表 姓名： 编号□□ - □□□□□ 性 别 0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 □ 出生 □□□□ □□ □□ 日期 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人 电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍 □ 民 族 1 汉族 2 少数民族 □ 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详 □ / □ 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 / 技校 / 中专 5 大学专科及以上 6 不详 □ 1 国家机关、 党群组织、 企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 职 业 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人 员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 □ / □ / □ 支付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 药物过敏史 1 无 有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □ / □ / □ / □ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 疾病 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他 既 □ 确诊时间 年 月 / □ 确诊时间 年 月 / □ 确诊时间 年 月 往 □ 确诊时间 年 月 / □ 确诊时间 年 月 / □ 确诊时间 年 月 史 手 术 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称 2 时间 □ 外 伤 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称 2 时间 □ 输 血 1 无 2 有：原因 1 时间 / 原因 2 时间 □ 父 亲 □ / □ / □/ □ / □ / □ 母 亲□ / □/ □ / □ / □/ □ 家 族 史 兄弟姐妹 □ / □ / □/ □ / □ / □ 子 女 □ / □/ □ / □ / □/ □ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 遗传病史 1 无 2 有：疾病名称 □ 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 残疾情况 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 □ / □/ □ / □ / □ / □ 填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条 目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（ 4 位）、月（ 2 位）、日（ 2 位）顺序填写，如 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与 ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“ RH阴性”对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物 过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （ 1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某 些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于 经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据， 有病史卡的以卡上的 疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 （ 2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 （ 3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和 发生时间。 （