XX医院科室合理用药自查表.doc

患者 姓名 科别 住院号 性别 □男 □女 处方医生 住院日期 年龄 主要诊断： 病历分型 手术名称： 手术日期： 切口类别： 抗菌 药物 分级 ① ② ③ 质子泵抑制剂 中药注射剂 重点监测品种 激素类药品 其他 药物 临时医嘱 点评 内容 抗菌 药物 点评 使用目的 □预防 □治疗 病志记录 □有 □无； □启用 □调整 □停用 越级用药 □是 □否 适应证 □有 □无 药物选择 □合理 □不合理 用法用量 □合理 □不合理 用药疗程 □合理 □不合理 联合用药 □无 □有；□合理 □不合理；□有记录 □无记录；□有分析 □无分析 更换抗菌药物 □合理 □不合理 病志记录 启用：□有 □无 ；调整：□有 □无 ；停用：□有 □无 病志记录与医嘱用药一致 □是 □否 病原学检查 □送检 □未送检；标本类别：□痰 □血 □分泌物 □其他 □给药前 □给药后送检； □给药前 □给药后送检； □病志有记录 □病志无记录 □回报无记录分析 其他药物点评 书写、记录 □规范 □不规范 药品名称 适应证 □合理 □不合理 药品名称 药物选择 □合理 □不合理 药品名称 溶剂 □合理 □不合理 药品名称 用法用量 □合理 □不合理 药品名称 给药途径 □合理 □不合理 药品名称 给药频次 □合理 □不合理 药品名称 用药疗程 □合理 □不合理 药品名称 更换药物 □合理 □不合理 药品名称 超说明书用药 □无 □有 药品名称 药品ADR □未发生 □发生 □已上报 □未上报 □病志中有记录 □病志中无记录 优先使用基本药物 □是 □否 病志记录与医嘱用药一致 □是 □否 其他问题 点评结果 用药规范 □； 用药不规范 □ 点评人： 点评时间： 年 月 日