中国心脏重症镇静镇痛专家共识ppt参考课件.ppt

RASS 的特点 对镇静状态描述较SAS评分具体 有规范的操作程序 与其它评分系统一致性好 可靠性、有效性好 共分为10级, 复杂, 难记 常用镇静评估工具 * * 2、Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS) 分值 描述 定义 7 危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 SAS目标 3~4分 常用镇静评估工具 * * 浅镇静时，镇静深度的目标值为RASS -2 ~＋1分，SAS 3~4分； 较深镇静时，镇静深度的目标值为RASS -3~-4分，SAS 2分； 当合并应用神经-肌肉阻滞剂时，镇静深度的目标值应为RASS -5分，SAS 1分。 常用镇静评估工具 * * 3、客观镇静评分系统 脑电双频指数（BIS） 心率变异系数 食道下段收缩力 常用镇静评估工具 * * BIS（脑电双频指数） 是一种脑电信号分析方法，分析脑电信号的频率、波幅，通过计算机技术转化为一个量化指标。 BIS值是一个无单位数值，范围从0-100。 0表示完全无脑电活动; 100表示清醒状态。 65-85，睡眠状态； 40-65，全麻状态； 小于40，大脑皮层处于抑制状态。 1997年美国FDA批准BIS可作为麻醉中镇静深度监测指标。 常用镇静评估工具 * * 推荐意见3(Ⅱa，B)：推荐所有心脏重症患者常规进行疼痛、烦躁、谵妄的评估与监测。镇痛评分可靠与有效的为BPS与CPOT，镇静评分工具中质量和深度均可靠有效的是RASS与SAS评分。谵妄评分推荐采用CAM-ICU评估。 常用镇静评估工具 * * * * 五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略 （一）心脏外科术后镇静 1常规短期镇静 2心脏外科术后延迟机械通气患者 （二）各种危及到生命的心脏功能不全 1循环性休克 2心脏骤停后亚低温联合镇静协同治疗 3体外膜肺氧合(ECMO)镇静 4持续肾脏替代治疗＋亚低温全方位降低氧耗策略 * * 五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略 （一）心脏外科术后镇静 1、常规短期镇静 推荐意见4(Ⅱa，B)：镇静镇痛治疗是心脏术后患者早期重要的治疗措施，可减少手术的应激以及血流动力学相关并发症。 推荐意见5(Ⅱb，C)：心脏外科术后可以按照镇静流程实施，低危患者采用半衰期短的药物更佳，高危患者采用何种镇静镇痛药物则无区别，镇静镇痛策略可以有所不同，达到目标即可。 * * 五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略 心脏外科术后短期拔管镇静镇痛推荐流程图 * * 五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略 （一）心脏外科术后镇静 （2）心脏外科术后延迟机械通气患者 推荐意见6(Ⅱb，B)：心脏外科术后很多情况需要延长呼吸机辅助时间，期间需要镇静的支持，长程镇静患者推荐使用半衰期长、对循环影响小的镇静镇痛药物组合。 * * 五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略 （二）各种危及到生命的心脏功能不全 1、循环性休克 推荐意见7(Ⅱb，B)：循环性休克患者各个阶段根据不同的镇静镇痛目的与目标采用分层管理与策略。 * * 五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略 * * 五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略 2、心脏骤停后亚低温联合镇静协同治疗 (1)镇静的目的与目标：防治患者发生寒战、焦虑或呼吸机不同步；预防癫痫发作；镇静有利于治疗性低温的实施；一些证据显示对脑缺血可发挥神经保护作用； (2)镇静药物选择：MTH中镇静需要尽快实施，理想的药物应具备如下特征：如患者血流动力学稳定血压正常，镇静最佳药物为丙泊酚(代谢快且停药后可以很快进行神经系统检查)。 (3)镇静何时停止：降温过程中不推荐进行唤醒试验，考虑到突然升温时寒战的不利影响，推荐体温恢复正常后(体温>36 ℃)再停用镇静药物。 * * 五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略 (4)心脏骤停后目前没有特殊工具监测镇静的深度，脑电图(EEG)、BIS、定量脑电图(qEEG)等可以作为预后的参考，不作为镇静是否充分的指标，神经系统的监测可以发现并发症(如癫痫)； (5)亚低温降温过程中可能发生寒战，与降温时体温丢失、外周血管收缩、