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重症医学科危重病人外出检查知情同意书
患者姓名 __________ 性别 ________ 年龄 ________ 病历号________
目前诊断_____________________________
目前情况_____________________________
需知：根据我院目前技术手段，_____________检查目前无法床旁进行。
尊敬的患者委托代理人：
根据患者目前的病情，现需外出行______________检查，以明确诊断及了解病情变化，若不行检查则无法动态观察病情变化，治疗无法准确到位，延误治疗，甚至危及生命。由于现在患者目前病情危重，存在呼吸、循环等方面的不稳定，外出检查前后我们虽已提前做好充分的准备，但检查途中及检查后仍有可能出现以下的风险：
呼吸、心跳停止。
痰液堵塞或误吸呕吐物窒息。
缺氧、低氧血症。
心率血压变化、心律失常。
缺氧心率血压变化导致的其他情况：昏迷、阿斯发作、脑出血、脑梗死等。
___________________
不可预料的其他情况。
因患者病情危重、意识障碍等原因，导致检查不成功可能。
若患者委托代理人不同意外出检查，有_____________替代方案，但此替代方案可能无法完全替代，或无法达到预定的外出检查的效果，会造成影响治疗甚至危及生命可能。
我已向患者解释过此同意书的全部条款，
谈话医师签字：_________ 签字时间：_______年_______月 _____日
审核医师签字：_________ 签字时间：_______年_______月 _____日
患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息，
现做以下决定：___________ ______________检查
患者/委托代理人签字__________ 与患者关系_____________
签字时间：_______年_______月 _____日
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