最终版消化道出血鉴别.ppt

【病因和分类】 消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起，也可因邻近器官和全身性疾病累及消化道所致。现按消化道解剖位置分述如下。 （一）上消化道出血的病因 临床上最常见的出血病因是消化性溃疡、食管胃底静曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌，这些病因占上消化道出血的80%-90%。 1、食管疾病 食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管溃疡、食管肿瘤、食管贲门黏膜撕裂综合征、食管裂孔疝；器械检查或异物引起的损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起的化学性损伤。 2、胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、急慢性胃炎（包括药物性胃炎）、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌。淋巴瘤、胃肠道间质瘤、息肉、血管瘤、神经纤维瘤、膈疝、胃扭转、憩室炎、钩虫病、杜氏病（Dieulafoy lesion）以及内镜诊断、治疗操作后引起的损伤。 3、胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡 4、门静脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病、门静脉阻塞、肝静脉阻塞（Budd-Chiari综合征）。 5、上消化道邻近器官或组织的疾病 （1）胆道出血：胆管或胆囊结石、胆囊蛔虫症、胆囊或胆管癌、肝癌、肝 脓肿或肝出血管病变破裂出血，由十二指肠乳头部流入肠道。 （2）胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺囊肿出血破裂、重症胰腺炎、胰腺癌等。 （3）胸或腹主动动脉瘤破入消化道。 （4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。 6、全身性疾病所致消化道出血 （1）血液病：白血病、再生障碍性贫血、血友病、血小板减少性紫癜等。 （2）尿毒症 （3）结缔组织病：血管炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等。 （4）应激：严重感染、手术、创伤、休克、肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病如脑血管意外、肺源性心脏病、重症心力衰竭等引起的应激溃疡和急性糜烂出血性胃炎等。 （5）急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病、败血症。 （二）下消化道出血原因 据国内资料分析，引起下消化道出血的最常见病因主要为大肠癌和大肠息肉，其次是肠道炎症性疾病和血管病变，憩室引起的出血少见。今年来，血管病变作为下消化道出血病因的比例在上升。在西方国家，消化道憩室和血管病变是下消化道最常见病因，其次是结肠肿瘤和炎症性肠病。 1、肛管疾病、痔、肛裂、肛瘘。 2、直肠疾病 直肠的损伤、非特异性直肠炎、直肠肿瘤、邻近恶性肿瘤或脓肿浸入直肠。 3、结肠疾病 细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、憩室、血管畸形、结肠息肉、结肠肿瘤等。 4、小肠疾病 40岁以下的患者以小肠肿瘤，Meckel憩室，杜氏病、克罗恩病多发。40岁以上者多见血管畸形，非甾体类抗炎药物相关的小肠疾病。急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠扭转也可引起消化道出血。 【临床表现】 消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关。 （一）呕血、黑便和便血 呕血、黑便和便血是消化道出血特征性临床表现。上消化道急性出血多数表现为呕血，如出血后血液在胃内潴留，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色；如出血速度快而出血量多，呕血的颜色呈鲜红色。小量出血则表现为粪便隐血试验阳性。黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致，常提示上消化道出血。但如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为暗红色；左半结肠及直肠出血，粪便颜色为鲜红色。在空回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪。 （二）失血性周围循环衰竭 消化道出血因失血量过大，出血速度过快，出血不止可致急性周围循环衰竭，临床上可出现头昏、乏力、心悸、冷汗、黑矇或晕厥；皮肤灰白、湿冷；体表静脉瘪陷；脉搏细弱、心率加快、血压下降，甚至休克，同时进一步可出现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功能低下，及时出血量不大，也可引起多器官功能衰竭。 （三）贫血 慢性消化道出血可能仅在常规体检中发现有原因不明的缺铁性贫血。较严重的慢性消化道出血患者可能出现贫血相关临床表现，如：疲乏困倦、活动后心肌头昏、皮肤黏膜、甲床苍白等。急性大出血后早期因有周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节，血红蛋白、红细胞和血细胞比容的数值可无变化。此后，大量组织液渗入血管内以补充失去的血浆容量，血红蛋白和红细胞因稀释而数值降低。这种补偿作用一般在出血后数小时至数日内完成，平均出血后刺激造血系统，血细胞增值活跃，外周血网织细胞增多。 （四）氮质血症 可分为肠源性、肾性和肾前性氮质血症三种。肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物在肠道备吸收，以