脑梗死的护理诊断及护理措施.doc

精选文档 PAGE PAGE 2 — 脑梗死常用护理诊断与护理措施 一、躯体移动障碍 与患者脑血管病变引起肢体偏瘫有关 护理措施：1、床旁加床挡，防坠床 2、专人陪护，保证病人安全，床旁加床挡，防坠床 3、协助生活护理（洗漱、饮水、服药、入厕、打饭、进食、 洗碗、输液期间倒尿壶） 4、将常用物品放于病人易拿易取处 5、根据病人情况指导进行适当体育锻炼 二、有皮肤完整性受损的危险 与患者脑血管病变置肢体偏瘫，躯体移动障碍有关 护理措施：1、 翻身、叩背、按摩皮肤，保持肢体功能位 1 /2小时 严格皮肤交接班 持续使用气垫床，骨隆突处使用气圈等 保持床单位清洁干燥 三、意识障碍 与患者脑血管病变有关 护理措施：1、专人陪护，保证病人安全，床旁加床挡，防坠床 2、观察病人意识恢复情况 3、使用日历、电视、钟表等帮助病人恢复定向力 4、鼓励家属为病人提供他熟悉的物品，帮助病人恢复记忆 4、疼痛 与患者脑血管病变引起头痛有关 护理措施：1、评估病人疼痛的部位程度 2、安慰病人、向病人解释疼痛的原因 3、遵医嘱用药，并观察用药的原因及副作用 5、清理呼吸道无效 与患者脑血管病变致咳嗽无力，呼吸道分泌物增多有关。 护理措施：1、指导病人有效咳嗽，协助病人排痰 2、根据病人情况多饮水 3、必要时用吸痰管吸出，如分泌物不能被排除，预测病人是否需要气管插管 4、必要时给予雾化吸入和湿化给氧 如果病情允许，必要时进行体位引流 6、语言沟通障碍 与患者脑血管病变引起患者失语有关 护理措施：1、把信号灯放于病人手边 2、注意观察病人的非语言信息，提供病人字卡片、纸板、铅笔等 3、鼓励病人说话，病人进行尝试时给予表扬 4、利用读唇语了解病人所需信息 5、鼓励家属探视，增加与病人的交流机会 7、有误吸的危险 与患者意识障碍、咳嗽吞咽反射功能降低、鼻饲饮食有关 密切观察病人病情，痰液粘稠时给予及时湿化及时吸出 留置胃管患者每日鼻饲前检查胃管在胃内 根据病人情况，避免经口进食饮水，以免呛咳 8、有受伤的危险 与患者意识障碍、躁动有关 1、床旁加床挡，防坠床 2、专人陪护，保证病人安全，床旁加床挡，防坠床 3、协助生活护理（洗漱、饮水、服药、入厕、打饭、进食、 洗碗、输液期间倒尿壶） 4、将常用物品放于病人易拿易取处 9、有感染的危险 与患者长期卧床，机体抵抗力下降，留置尿管、锁穿管有关 护理措施：1、严格无菌操作、更换锁穿贴膜每周三次 2、会阴冲洗每日一次，预防尿路感染 3、作好口腔护理，预防口腔感染 增强病人抵抗力 必要时遵医嘱应用抗生素 10、完全性尿失禁 与患者神经功能紊乱使排尿无法预测有关 护理措施：1、制定入厕时间表，鼓励病人定时排尿 2、考虑使用体外导尿管 3、必要时留置尿管，定时开放 4、对肛周皮肤进行预防性或治疗性护理 11、便秘 与患者神经功能紊乱使骨盆基底肌肉松弛有关 护理措施：1、提供便器和辅助器具，帮助病人入厕 2、建立排便规律，鼓励病人同一时间排便 3、若有粪块嵌顿，给予清除 4、在肛周涂保护性软膏，减轻皮肤刺激 5、若病情允许，鼓励病人进行锻炼 必要时应用药物 12、生活自理缺陷 与患者意识障碍有关 护理措施：1协助生活护理（洗漱、饮水、服药、入厕、打饭、进食、 洗碗、输液期间倒尿壶） 2、将常用物品放于病人易拿易取处 3、专人陪护 4、根据病情进行适当锻炼 13、睡眠形态紊乱 与患者睡眠环境改变，治疗护理过多、疾病因素有关 护理措施：1、提供利于患者睡眠的环境，光线柔和 2、尽量减少夜间治疗护理活动，以避免干扰病人睡眠 3、必要时遵医嘱应用药物 4、睡前避免喝引用刺激性饮料 14、口腔粘膜改变 与患者留置胃管鼻饲饮食，唾液分泌减少，口腔卫生不良有关。 护理措施：1、观察病人口腔粘膜无溃疡 2、做好口腔护理 3、必要时应用药物 15、焦虑 与患者疾病因素、环境改变、不熟悉治疗护理措施有关 护理措施：1、让病人认识到自己的焦虑，对病人表示理解 2、主动介绍环境，消除病人的陌生与紧张感 3、耐心解释病情、消除紧张与顾虑 4、经常巡视病房，了解病人需要 5、与病人建立良好的关系，指导病人放松技术。 16、潜在并发症:脑疝 与患者颅内压增高有关 护理措施：1、密切观察病人病情变化，密切观察病人生命体征及瞳孔变化 2、倾听病人主诉 3、必要时遵医嘱应用脱水药 17、潜在并发症: