心衰的非药物治疗进展.ppt

心衰的非药物治疗进展中国医科大学第一医院于 波 一、心脏移植 国内现状 最早1978年上海瑞金医院 最成功1992年哈医大二院 累计100余例，存活最长>12年 心脏移植适应症 心源性休克：需机械支持（IABP或LVD/RVD） 顽固性心衰：需静脉正性肌力药物，依靠血流动力学监测用药 终末期心衰：（1年生存率<50%）心功能3-4级，EF<20%， VmaxO2<15ml/kg/min，药物无效 室性心律失常：对药物及ICD治疗无效 缺血性心脏病：药物，PCI及CABG不能控制 瓣膜病，先心病：药物及外科治疗无效 原发性心肌病：传统治疗无效，且VmaxO2严重受损 CRT治疗CHF的历史与适应症临床演变 各大指南对CRT治疗CHF适用人群的界定 2007 ESC的CRT适应症更新 符合永久起搏适应症、合并持续性房颤的心衰患者为CRT的Ⅱa类适应症 符合永久起搏适应症，同时心功能Ⅲ级、EF≤35%，为CRT的Ⅱa类适应症 已经植入起搏器，应升级为CRT，避免心功能恶化 2008年ACC/AHA/HRS关于CRT指南 LVEF≤35%，QRS ≥0.12s和房颤，有或没有ICD功能CRT对经药物优化治疗，NYHA心功能Ⅲ级或非卧床IV级心衰患者 NYHA心功能Ⅲ或IV（非卧床），LVEF≤35%, 依赖心室起搏者，在优化药物治疗基础上，接受CRT治疗 NYHA心功能I或II级， LVEF≤35%，需要永久起搏器或ICD，预计较多心室起搏患者，在优化药物治疗基础上，可植入CRT REVERSE研究 多中心、随机、双盲试验，73个中心，610个患者 入选标准： NYHA I-II级，既往有心衰症状 QRS波≥120ms，LVEF≤40% 所有患者入选前均接受优化药物治疗 无常规永久起搏器的指征 研究终点： 一级终点：心衰症状改善 次要终点：LVESVI REVERSE 研究结果--- 一级终点 REVERSE研究结果---二级终点 第一个CRT治疗轻度心衰多中心试验 CRT改善轻度心衰的LV重构，减少因心衰住院风险 轻度心衰患者死亡率低，12月时仅死亡12例，2009年春季将发表2年结果 目前这类病人为ACC/AHA/HRS 2008年指南为IIb类适应症，中国2006年指南IIa类适应症 截止到2007年10月Medline，Cochrane Central register of controlled trials 80多项窄QRS波群CHF病人CRT研究，3个实验98例病人符合观察标准，结果CRT增加EF 7.8%，6MWD增加67m，NYHA分级下降0.87级 RethinQ 研究 RethinQ 研究结果 RethinQ 研究结论 超声有LV收缩不同步的窄QRS波心衰患者（QRS<130ms），不能从CRT中获益 亚组分析：QRS在120-130ms，CRT使患者获益 心功能分级与猝死 心功能II/III级患者比心功能IV级者更易发生猝死 MI后40天，心功能2-3级，LVEF<35% EF≤35%，心功能2-3级非缺血性心肌病 MI后40天，心功能I级，EF<30%，左心衰（原为IIa类，现为I类） OMI，EF<40%，非持续性VT，电生理检查诱发VF或持续性VT 非可逆性原因的VF或血流动力学不稳定的持续性VT造成的心脏骤停 伴有器质性心脏病的自发性持续性VT，无论血液动力学稳定或不稳定 晕厥原因不确定，但心脏电生理检查能够诱发出临床相关的、具有明显血流动力学障碍的持续性VT或VF 三、干细胞移植治疗心衰 四、左心辅助装置（LVAD） 心室辅助装置的适应症 心脏术后不能脱离体外循环 急性心源性休克 顽固性左心衰或不易控制致命性心律紊乱 心脏移植后排斥反应致心源性休克 心脏移植前过渡，改善脏器功能 高危病人手术如PCI时预防心脏骤停 LVAD用于：CI<2，LAP/RAP>20mmHg，SBP<90mmHg， 尿量<20ml/h，SVR>2100 RVAD用于：CI<1.8，扩容后RAP>20mmHg而左室压不升 双心辅助用于：双侧严重心衰患者 LVAD的并发症 出血：40-60% 血栓栓塞：2-15% 感染：30% 管道内假新内膜，造成管道狭窄 长期导致心衰或多脏器衰竭 右心衰20-30%， 强化药物治疗无好转者用RVAD 五、全人工心脏(TAH)Total artificial heart 成肌细胞基因植入，使成纤维细胞分化为心肌细胞 用促血管因子基因转染心肌促使心肌血管生长 成肌细胞位于成熟肌纤维基