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言语功能评估表
口部运动功能评估表
姓名 出生日期 性别:男 女
身份证号码 家庭住址 电话
检查者 初诊日期 编号
听力状况：口 正常□异常 听力设备：□人工耳蜗 □助听器 补偿效果
进食状况：
言语状况：
口部触觉感知状况：
口部运动功能主观评估记录表
下颌运动功能评估计分表（分级标准参见附录 3）
严目及分级
不同状态 、、
异常 正常
?
评估项目
0级
1级
2级
3级
4级
计分
自然放松状态
下颌形态结构及位置 （XI）
/4
模仿口部运动
咬肌肌力检测（X2）
/4
下颌向下运动 （X3）
/4
下颌向上运动（X4）
/4
下颌向左运动 （X5）
/4
下颌向右运动 （X6）
/4
下颌前伸运动（X7）
/4
下颌上下连续运动 （X8）
/4
下颌左右连续运动 （X9）
/4
总分 X1 X236 X9 100%
唇运动功能评估计分表（分级标准参见附录 3）
项目及分级
不同状态
异常 正常
?
评估项目
0级
1级
2级
3级
4级
计:
自然放松状态
唇在放松状态时的形态结 构及位置（Xl）
/4
流涎（X2）
/4
模仿口部运动
唇面部肌群肌力 （X3）
/4
展唇运动 （X4）
/4
圆唇运动（X5）
/4
唇闭合运动（X6）
/4
圆展交替运动 （X7）
/4
唇齿接触运动 （X8）
/4
总分 Xl X2 X8 I。。％
舌运动功能评估计分表（分级标准参见附录 3）
项目及分级
不同状态
异常 正常
?
评估项目
0级
1级
2级
3级
4级
计分
自然放松状态
舌的形状和位置 （Xi）
/4
模仿口部运动
舌尖前伸（X2）
/4
舌尖下舔下颌（X3）
/4
舌尖上舔上唇 （X4）
/4
舌尖上舔齿龈（X5）
/4
舌尖左舔嘴角（X6）
/4
舌尖右舔嘴角（X7） 「
/4
舌尖上舔硬腭（X8）
/4
舌尖左右交替运动 （X9）
/4
舌尖前后交替运动 （X10）
/4
舌尖上下交替运动 （X11 ）：
/4
马蹄形上抬模式（X12）
/4
舌两侧缘上抬模式 （X13）
/4
舌前部上抬模式（X14） :
/4
舌后部上抬模式（X15）
/4
舌肌肌力检测（X16）
/4
总分 Xi X2 X16 go%
64
口部运动功能评估总计分表
检测项目
下颌
唇
舌
总分
自然放松状态
/4
/8
/4
/16
口部运动状态
/32
/24
/60
/116
总 分
/36
/32
/64
/132
诊断建议:
（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用，请预览后才下 载，期待你的好评与关注）
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