中医住院病案首页填写说明.ppt

中医住院病案首页填写说明;(一)本次修订病案首页及前一版首页相同项目，未就项目填写内容进行说明，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页通知》(卫医发[2001]286号)执行。 (二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠电子签名。 (三)凡栏目中有“□”，应在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填内容，填写“-”，如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 (四)疾病编码：指患者所罹患疾病标准编码。目前按照全国统一ICD-10编码执行。;病案首页所有信息要逐项认真填写，做到有空必填，如栏目中没有可写内容用“—”表示。无手术、操作项目，只在手术、操作名称项下第一个空栏中划“—”；无转科者，在转入科别空栏中划“—”；以此类推。 例如:在其他诊断栏目中，患者只有一项诊断可填写，则在已填写诊断项下第一个空栏中划“—”即可，余下空栏和及其相应“出院情况”、“ ICD-10编码”空栏不需再逐个划“—”；已划空栏及其以下空栏不得再填写内容。 “—”长短为两个五号汉字距离。;(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在医疗机构名称，按《医疗机构执业许可证》登记机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类及代码标准填写，由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 ;（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 ; （六）年龄：指患者实足年龄，为患者出生后按照日历计算历法年龄。年龄满1周岁，以实足年龄??应整数填写；年龄不足1周岁，按照实足年龄月龄填写，以分数形式表示：分数整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月天数，如“2 月15/30”代表患儿实足年龄为2个月又15天。;（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得重量，要求精确到10克。 ;（八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号：除无身份证者外，住院患者入院时必须如实填写身份证号；暂时无法采集者，医师应嘱患者在住院期间查清并补填；如因其他特殊原因确无法采集者(如遗失等)，则须在“身份证号”项中注明无法采集具体原因。 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 ;（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类及代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。;（十二）婚姻：指患者在住院时婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。 （十三）现住址：指患者来院前近期常住地址。 （十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。填写应具体，包括省、市、县、街(路、巷、弄、公寓、小区……)、门牌号、幢、单元、室或乡(镇)、村、组等。 （十五）工作单位及地址：指患者在就诊前工作单位及地址。;（十六）联系人“关系”：指联系人及患者之间关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父、母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人及患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。 ;（十七）入院途径：指患者收治入院治疗来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。 (十八)治疗类别：是指患者住院期间接受治疗类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行治疗；中西医治疗是指针对中医