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血流感染和脓毒症Bloodstream Infections and sepsis山东省立医院感染性疾病科任万华血 流 感 染（Bloodstream infection, BSI）血流感染为败血症与菌血症统称。是指各种病原微生物（细菌、病毒等）入侵血流，在血液中繁殖，释放毒素和代谢产物，并诱导细胞因子释放，引起全身感染、中毒和全身炎症反应（SIRS），进一步可能导致血压下降、凝血和纤溶系统的改变，引起全身多器官功能障碍综合征（MODS），是一种严重全身感染性疾病。 血流感染特点血流感染属全身性严重感染近年来医院获得性增多，社区获得性减少医院感染病原常呈多重耐药，病死率高早期诊断及针对病原治疗极为重要血流感染的基本概念 系统性炎性反应综合症 （Systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 感染、创伤、休克等各种因素引起的全身炎症反应 （具备下列4项中的2项）： 体温38℃或36℃； 心率90次/分； 呼吸20次/分或PaCO232mmHg； 白细胞计数12x109/L或4x109/L或杆状核10%Bore RC, et al Chest, 1992,101:1644-55BSI病原菌构成（%）病原菌医院社区合计革兰阳性菌402429革兰阴性菌546762厌氧菌497真菌30.21BSI入侵途径血管导管（静脉、动脉），皮肤软组织，金葡菌、表葡菌、念珠菌外科手术部位呼吸系肺炎链球菌、铜绿假单胞菌泌尿生殖系大肠埃希菌、肠球菌属、真菌胃肠道、腹腔、胆道等肺克、大肠等肠杆菌科不动杆菌、肠球菌腹腔、盆腔厌氧菌病原菌与年龄、性别关系肺链沙门溶链肠杆菌科肠球厌氧菌小儿（15）12%（总）22% (社区)152710少少少成人23224多多多成人中慢性肺部疾患、泌尿生殖系疾病、胆系感染等多见 性别：女性大肠埃希菌BSI多于男性, UTI女男SepsisSevere SepsisSIRS感染/外伤 严重脓毒血症脓毒血症并伴有至少1个以上器官出现功能障碍－心血管系统－肾脏－呼吸系统－肝脏－中枢神经系统脓毒血症/败血症SIRS+感染 脓毒性休克严重脓毒血症,纵使给予了体液复苏仍出现低血压 脓毒症是一种进行性疾病全身炎症反应综合征（满足以下2个或以上条件）体温 38℃ or 36 ℃心率 90/min呼吸急促 20min or HRventilation (CO232 Torr, 4.3kPa)白细胞计数 12,000 or 4,000/mm3 ，或 10% 未成熟中性白细胞Bore RC, et al Chest, 1992,101:1644-55脓毒症现状全球每年约有2-3千万患者，其中6百万新生儿及儿童。几秒钟就有1例患者死于脓毒症。Sepsis is a medical emergency美国脓毒症流行病学Martin et al, Epidemiology of Sepsis in the US 1979-2001 NEJM 2003随病程发展病死率增加 脓毒性休克 严重脓毒症死亡率 器官机能障碍数量:0 to 1? ~15%2? 33 to 50%3 或更多? 70%脓毒症死亡率SIRS病程的严重性早期ICU介入 改善生存机会: 病死率出现脓毒症后到ICU? 47.5%出现脓毒症前到ICU? 37.4%Angus, Crit.Care Med. 2001Moerer et al., Int.Care Med. 2002Rangel-Frausto et al, JAMA 1995降钙素原(PCT)血清降钙素(CT)的前肽物质分子量：14.5 kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性脓毒症指南变迁200411个国际组织44位委员135篇参考文献200815个国际组织55位委员341篇参考文献201229个国际组织69位委员636篇参考文献10年后严重脓毒血症的病死率仍然达30%－70％2012年脓毒症指南血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗液体复苏病原学诊断抗生素治疗病因治疗血管收缩药正性肌力药皮质类固醇活化蛋白CR.Phillip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. 病原学诊断使用抗生素前留取合格的标本送培养。同时不能延误抗生素的使用。(推荐级别：1C)在使用抗生素前至少应留取两份血培养标本：一份直接留取外周血，另一份经放置的导管留取（除非导管放置时间少于48小时）。如果考虑其他部位存在感染，也应在抗生素使用之前留取相应的培养标本(最好是定量培养)。(1C)如果导管血培养呈阳性结果的时间早于外周血2小时以上，则导管可能是感染源。抗菌药