难治性哮喘的诊断与治疗.pptxVIP

临床上大约有5％ 的哮喘患者，经常规治疗后症状仍难以控制。这些病例被称之为难治性哮喘。 Refractory asthma （RA） Difficult-to-treat-asthma（DTA） 难治性哮喘是内科医师们经常面临的临床难题，也是造成哮喘病情迁延,甚至致死的常见原因。一、难治性哮喘的定义(2000年ATS) 在除外其他诊断，导致哮喘加重的因素得到治疗，治疗依从性较好，患者具有以下主要特点和2个次要特点的哮喘。主要特点：要达到轻一中度哮喘控制水平--- (1)需要持续应用或接近持续应用(1年中超过50％ 的时间)口服激素治疗； (2)需要应用大剂量吸入激素治疗。 次要特点： 1.除每天需要应用激素治疗外，还需要使用 LABA、茶碱或白三烯药物治疗； 2.每天或接近每天均需要使用SABA来缓解症状； 3.持续的气流阻塞(FEV1％80％预计值,PEF日内 变异率20％； 4.每年急诊次数超过1次； 5.每年需要使用3次口服激素治疗； 6.口服激素或ICS减量≤25％即导致哮喘恶化； 7.曾有过濒死的哮喘发作。难治性哮喘的定义(2006年GINA) 把经过第四步治疗（缓解药物加两种或两种以上的控制药物）仍未达到控制水平的哮喘考虑为难治性哮喘. 哮喘的控制应满足以下所有条件: 白天无哮喘症状或≤2次/周 不因哮喘使活动受限 无夜间症状/憋醒 不需要应用SABA来缓解哮喘症状或≤2次/周 肺功能（PEF或FEV1）正常 无哮喘发作二、RA的临床类型和特征 1、急性重症哮喘 临床特征： (1)常伴有高碳酸血症或需要机械通气； (2)即使接受了“充分的” 治疗后，仍可再次出现这种严重发作； (3)需要接受多个疗程的全身性激素治疗； (4)常见诱因：未及时给予抗炎药物治疗、对阿司匹林等非甾体类抗炎药物过敏、职业性哮喘、心理-社会性因素等。 2、 脆性哮喘(Brittle asthma) 临床特征： (1)可在没有明显触发因子的情况下，在数分钟(I型) 至数小时(Ⅱ型) 内发作哮喘； (2)长期给予糖皮质激素(口服或吸入)不能防止哮喘的 急性发作； (3)发作间歇期肺功能可能正常； (4)PEF变异率大，多在夜间或凌晨肺功能急性降低； (5)有关危险因素：包括特应性、突发的食物不耐受、 心理-社会学因素等。 脆性哮喘的分型 I型: 虽经积极、正规的治疗，仍有持续性、极其明显的PEF波动和反复哮喘发作 Ⅱ型: 在哮喘控制“良好” 的情况下，突然、急性哮喘发作。 3、 慢性难治性哮喘： 存在持续性、“固定性” 气道阻塞。临床特征：(1)肺功能进行性下降；(2)口服糖皮质激素常无效，表现为激素部分抵抗或激素依赖。 4、致死性哮喘：临床特征：(1)发作过需要气管插管的呼吸衰竭；(2)伴有呼吸性酸中毒的哮喘发作；(3)在长期口服激素的情况下仍有2次以上因哮喘发作而住院；(4)有过2次哮喘伴发气胸或纵隔气肿；(5)其他危险因素：包括血中嗜酸性粒细胞明显增加、PEF波动率明显增大、大量吸烟、高龄、低FEV．等。值得注意的是即使病情较轻的哮喘患者也面临致死性发作的危险。 三、难治性哮喘的鉴别诊断 包括气道阻塞、急性左心衰竭和COPD等许多疾病均可出现哮喘样呼吸困难. 这些疾病误诊为哮喘,是造成所谓“哮喘”难治的一个主要原因。 因此，考虑是否存在引起喘憋的其他疾病在评价哮喘的诊治上至关重要。 1．声带功能异常（VCD） 该病是由声带上2／3内收缩造成气道阻塞所致。这类患者中32％ 合并有哮喘，当VCD得到控制后哮喘症状会缓解。 绝大多数VCD患者都伴有精神症状。 症状持续的VCD患者，流速环显示有扁平的吸气相。该病可通过纤维支气管镜(简称纤支镜)或喉镜检查证实。 VCD的治疗较为困难，需要接受包括口服激素，心理评估及谈话治疗等。 2．上气道阻塞性疾病： 病因包括气道或纵隔肿瘤、创伤和感染等。 其喘憋特征为吸气性呼吸困难,呈进行性加重，无明显缓解期，支气管扩张剂治疗无效。查体可见“三凹征”或吸气性哮鸣。肺功能显示流量一容积曲线出现明显变化时具有诊断价值，CT(最好三维成像)扫描、纤支镜检查可确定病变的部位、性质和程度。 3．复发性多软骨炎： 因气管支架软化及气管壁异常增宽、气道不能维持正常的形态。 患者在呼气和咳嗽时胸腔内压升高，引起气管狭窄和闭塞，表现为呼气性哮喘，可伴耳鼻软骨红肿. 胸部CT及纤维支气管镜有助于诊断。 4．闭塞性细支气管炎： 是气道对许多致病因素(包括结缔组织病、病毒、大量有毒气体吸人和肺移植)的异常反应所致。查体中可发现特征性的吸气相爆裂音。患者有喘息，肺功能检查有严重的气道阻塞。确切的诊断需经支气管或开胸肺活检。 5．COPD： 该病与难治性哮喘在临床症状、气道炎症及结构变化、病理生理过程上极为相似