人卫九版神经病学PPT课件9-缺血性脑血管病.ppt

辅助检查—特殊检查 （1）影像学检查：头部CT、MRI （2）脑灌注量检查 CT技术 MRI技术 同位素技术：PET、SPECT TCD （3）脑血管检查：CTA、MRA、DSA、TCD、DUS 小动脉疾病 粥样硬化血栓形成 心源性栓塞 其他原因 缺血性卒中/TIA的CISS诊断流程： 一、大动脉粥样硬化 肯定 很可能 同时符合以下条件： 排除了仅限于某一穿支动脉供血区孤立梗死灶之外的任一急性梗死灶类型 不合并心源性栓塞证据 并排除了其他肯定的病因 同时符合以下条件： 仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶 不考虑梗死病灶大小 其父动脉存在大动脉粥样硬化闭塞/狭窄 不合并心源性栓塞证据 可能 穿支动脉孤立梗死灶 累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶 无论何种类型的梗死灶 极高危（I） 介入、手术 强化抗血小板、他汀降脂 血流灌注不足 动脉-动脉栓塞 稳定斑块 极高危（II） 强化抗血小板 强化他汀降脂 暂时稳定 有潜在极大风险 + 危险因素 极高危（I） 强化抗血小板 强化他汀降脂 活动性： 血栓形成 动脉-动脉栓塞 易损斑块 第一步，寻找动脉粥样硬化斑块位置（定位） 第二步，寻找并评估易损斑块（定性） 易损斑块 CTA、MRA、DSA TCD（狭窄超过50%，无形态学） 颈动脉超声、CTA、MRA、DSA TCD（狭窄超过50%，无形态学） 经食道超声 主动脉弓MRI 第一步，寻找动脉粥样硬化斑块(定位） 易损斑块的直接形态学证据 CTA、DSA 颈动脉超声 斑块MRI、IVUS、OCT （目前难以广泛用于临床） 动脉-动脉栓塞的间接证据 脑结构影像（急性多发梗死灶） DWI Flair/T2 易损斑块的血液学分子标志 hs-CRP等（特异性不强） 动脉-动脉栓塞的直接证据 脑血流微栓子信号 （TCD-MES） 第二步，寻找易损斑块（定性）的辅助检测手段 溃疡 易损斑块？ CTA颈动脉溃疡斑块与病理比较 Saba, L. AJNR Am J Neuroradiol, 2007. 28(6): p. 1061-6. 103例 CTA和CEA病理比较 敏感性93% 特异性98% 识别易损斑块（纤维冒完整性、溃疡、回声等） 颈动脉超声 斑块回声：低回声可能是血栓、出血或胆固醇；中等回声是纤维组织 而高回声则代表钙化 稳定斑块：底部钙化的斑块和纤维组织含量多的斑块相对稳定； 易损斑块：内部存在丰富胆固醇和出血、表面溃疡的斑块属于易损斑块 间接证据-DWI的优点 可以在梗死后数分钟内显示超急性期缺血病灶 能发现T2加权像无法识别的小的皮层梗死或脑干梗死 区别新旧梗死灶 能发现开展不同诊断性或治疗性措施后出现的无症状梗死灶 显示近半数临床表现为TIA患者的相关梗死灶 显示包括症状性和无症状性的急性多发梗死灶 可以识别早期甚至是无症状的复发性缺血损害 DWI是研究发病机制的一种很好的方法 分水岭梗死的类型 A：前分水岭区；B：后分水岭区；C：前分水岭区+后分水岭区； D和E：内分水岭区；F：内分水岭区和流域性梗死合并存在 MES的存在说明斑块易损—结论 MES（＋） 病理 溃疡和血栓形成 彩超 低回声和溃疡 DSA 溃疡 其他判断斑块易损方法 很好的相关性 结论：MES存在是动脉粥样硬化斑块易损的可靠标志 微栓子信号在哪些病人中被检测到? 心脏 房颤 人工心辦膜病 卵圆孔未闭 动脉粥样硬化 颈动脉粥样硬化 颅內大动脉粥样硬化 主动脉弓粥样硬化 颈动脉内膜剥脱术 介入检查和治疗 血管造影 动脉内支架 Xe-CT（左）与PCT（右） 功能磁共振(MRI)的检查 机制 分水岭梗死 有或无 动脉狭窄 灌注降低 微栓子信号 皮层或多发梗死灶 微栓子信号 穿支动脉孤立梗死 父动脉狭窄 混合型 动脉到动脉 栓塞型 低灌注/ 栓子清除下降型 粥样硬化 血栓性穿支闭塞 粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA 混合型：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降 二、心源性 肯定 很可能 心源性栓塞高危证据；双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶。 心源性栓塞高危证据；累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞 双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。 累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期全身栓塞证据，不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。 可能 心源性栓塞高危证据，无论何种类型的急性梗死（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型），尚未进行颅内外大动脉病变的血管影像学检查。 合