手术质量与安全监测分析制度.doc

手术质量与安全监测分析制度 一、为稳步提高我院手术科室手术治疗能力和质量水平，对手术重点质量与安全指标建立数据库，进行监测、分析，持续改进手术科室医疗质量，保障医疗安全，特建立本院手术质量与安全监测分析制度。 二、科主任每月25日前将上一月住院病例依据监测项目逐一填写，上报医务科进行汇总、分析。 三、医务科每季度将手术科室质量与安全指标分析结果上报本院“医疗质量与安全管理委员会”并将结果反馈科室。 附：手术质量与安全监测指标统计分析表 手术质量与安全监测指标统计分析表 （科室 月份） 序号 指标内容 与同期比变化趋势 1 科室运行 (1)门诊人次：去年同期门诊人次： （2）出院人数：去年同期出院人数： （3）手术例数：去年同期手术例数： （4）总收入：元，去年同期收入：元 （5）科室支出：元，去年同期支出：元 （6）药占比：；科室考核线： （7）实际床位数：；床位使用率：；床位使用率目标值85-93% （8）出院患者平均住院日：天；去年同期平均住院日： 天 2 医疗质量与安全 （1）危重患者抢救成功率：；目标值：≥85% （2）清洁手术切口甲级愈合率：：；目标值：≥97％ （3）手术前后诊断符合率：目标值：≥95％ （4）住院时间超30天患者例数：。 （5）医疗安全不良事件发生例数;上报例数； 3 病案质量 病案总数：；甲级病案率；甲级病案率目标值：≥90％ 病案首页主要诊断正确率：；首页各项信息正确率：； 出院病历3个工作日归档率；目标值：≥95％ 4 合理用药监测指标 （1）住院患者抗菌药物使用率%；科室考核线： （2）抗菌药物使用强度DDD；科室考核线： （3）微生物检验样本送检率 %；目标值：≥30％ （4）I类切口预防使用抗菌药物使用率%。目标值：≦30％ 5 医院感染控制质量监测指标 （1）呼吸机相关肺炎发病率% （2）留置导尿管相关泌外系感染发病率% （3）血管导管相关血流感染率% （4）手术部位感染发病率%（手术后感染例） （5）手卫生洗手依从性：目标值：≥95％ （6）手卫生洗手正确性：目标值：≥95％ 6 手术并发症与患者安全监测指标 （1）择期手术后并发症发生率%（肺栓塞例、深静脉血栓例、败血症例、出血或血肿例、伤口裂开例、猝死例、呼吸衰竭例、骨折例、生理代谢紊乱例、肺部感染例、人工气道意外脱出例）。 （2）产伤发生率% （3）因用药错误导致患者死亡发生率% （4）输血人数：发生输血反应人数：输血反应发生率： （5）发生输液反应人数： （6）手术过程中异物遗留发生率 % （7）医源性气胸发生率% （8）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率% 7 重点疾病 病种名称 总例数 死亡例数 2周与1月内再住院例数 平均住院日 平均住院费用 （1） （2） （3） （4） 8 重点手术 病种名称 总例数 死亡例数 术后（15天内）非计划再次手术例数 平均住院日 平均住院费用 （1） （2） （3） （4） 9 单病种质量监测指标 病种名称 总例数 符合监测指标例数 平均住院日 平均住院费用 （1） （2） （3） （4） 10 临床路径管理 （1）病种名称，开展例，入组率%。完成率% （2）病种名称，开展例，入组率%。完成率% （3）病种名称，开展例，入组率%。完成率% 分析及整改措施：（主要针对存在问题或超标指标进行分析） 本月科室质量与安全管理指标中超标的指标有：，其他指标均控制在核定标准内。 指标分析 存在问题： 改进措施： 2、指标分析 存在问题： 改进措施： 科主任（签名）：质控员（签名）：填表日期：年月日 备注：1、此表自2015年1月开始使用。2、数据来源有两种方式：①医院统计部分由相关职能科室提供，医务科统一在内网发布。②科室自行收集统计指标。3、此表每月25日前科室质控员填写完成，电子版上报医务科，纸质版科室存档。4、重点手术:①本专业四级（甲级）手术，有相对禁忌症手术和新开展手术。②各种原因导致严重毁容或致残的手术。③可能引起司法、医患纠纷的手术。