腰痛病历模板.docx

2013 年 3 月 11 日 13： 00 患者 XXX ，女性， 75 岁。因“腰骶部疼痛不适两月”于 2013 年 诊以“腰痛”收住入院。  3 月  11 日  13 时门 患者于两月前因劳累出现腰骶部疼痛不适， 弯腰活动受限， 前往市中医院就诊， 对症给以药物（具体药物剂量不祥）治疗，症状略缓解，今为求进一步治疗，遂来我院就诊，门 诊以“腰痛” 收住入院。 入院症见： 腰骶部疼痛， 痛处拒按， 弯腰活动受限， 夜间疼痛尤甚，翻身时疼痛加重，无肢体麻木乏力，活动不利，舌苔暗，脉涩。患者自本次发病以来精神欠 佳，睡眠尚可，食纳差，二便正常，体重未见明显减轻。 体 格 检 查 T 36.8℃P 78 次 /分R 22 次 /分 BP 140/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，步入病房，查体合作，问答切题。全身皮 肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正、无畸形，双侧眼 睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无翳斑，眼球运动自如，无突出及震颤、双侧瞳 孔等大等圆、对光反应及调节反应正常。双侧外耳道无流脓，乳突无压痛。鼻翼无煽动、无 流脓。口唇无发绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，伸舌无偏斜及震颤，咽喉无充血，双侧扁桃 体不大。颈软、无抵抗，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不大。胸廓 对称无畸形，双肺叩诊呈清音， 听诊双肺未闻及干湿性罗音。 心前区无隆起，心尖搏动无弥 散，未触及震颤及抬举样搏动，叩诊心界不大，心率 78 次 /分，节律齐，心音有力，各瓣膜 区听诊区未闻及病理性杂音。 腹部平软， 无压痛， 无反跳痛。 肝脾肋下未触及， 肠鸣音正常， 肛门、直肠及外生殖器未查。腰椎生理曲度存在，无明显侧凸畸形，双侧 L3-L4 ， L4-L5 椎 旁压痛（ +），叩击痛（ -），椎旁肌肉紧张，右直腿抬高试验（ +），四肢肌肉无萎缩，肌张力 正常。双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌质暗，脉涩。 辅助检查 ：腰椎 X（ 112367）： 1.腰椎骨质增生 2.L1 椎体形态异常 中医辨病辨证依据及鉴别诊断： 患者 XXX ，女， 75 岁，“腰骶部疼痛不适两月”入院，入院症见：腰骶部疼痛，痛 处拒按，弯腰活动受限，夜间疼痛尤甚，翻身时疼痛加重，无肢体麻木乏力，活动不利，舌 苔暗，脉涩。四诊合参，当属祖国医学“腰痛”范畴，证属瘀血阻络。瘀血阻滞经络，气血 不通，故腰骶部疼痛不适，瘀阻部位固定，则痛有定处，翻身疼痛加重，入夜阴盛，愈致瘀 凝气滞，故痛甚，瘀血内阻属实，故痛处拒按，舌质暗，脉涩均为瘀血之征。本病当与淋证 相鉴别，热淋也可表现为腰痛， 但伴随有尿频急灼痛；石淋表现为腰一侧突发绞痛，坐立不 安，伴有恶心呕吐，小便黄赤或血尿。 西医诊断依据及鉴别诊断： 1.病史：患者老年女性，腰骶部疼痛不适两月。 2.症状及体征：腰骶部疼痛，痛处拒按，弯腰活动受限，夜间疼痛尤甚，翻身时疼痛加 重，无肢体麻木乏力， 活动不利， 舌苔暗， 脉涩。 患者自本次发病以来精神欠佳， 睡眠尚可，食纳差，二便正常，体重未见明显减轻。 3.辅助检查：腰椎 X （ 112367）： 1.腰椎骨质增生 2.L1 椎体形态异常 鉴别诊断： 本病需与腰肌劳损相鉴别， 二者均可见腰部疼痛， 腰肌劳损表现为腰大肌广泛疼痛， X 线表现正常，二者可通过腰椎 X 线检查鉴别。 初步诊断： 中医诊断：腰痛 瘀血阻络证 西医诊断：腰椎骨质增生 诊疗计划： 1.中医内科护理常规 2.二级护理 3.低盐饮食 4.给予血塞通、红花、高乌甲素以活血止痛，通络止痛治疗。 5.予针刺治疗、红外线治疗、拔罐疗法以温经活血，疏经通络。 处方： 腰阳关 肾俞（双） 腰夹脊（双） 关元俞 气海俞 委中（双） 环跳 阿是穴 命门 太冲 刺法：取 6-10 穴，平补平泻法，留针 30 分钟，每日一次， 6.予腰痛宁胶囊 4 粒，每日一次以温经散寒，消肿止痛。  10 次为一疗程。 7.嘱患者避风寒，注意保暖，卧床休息，畅情志，调饮食。