膝关节骨性关节炎的阶梯治疗.ppt

这是NSAIDs按化学结构的分类示意图。 按化学结构NSAIDs可分为水杨酸类，苯胺类，有机酸类，萘基烷酸和昔布类。前4类属于非选择性NSAIDs，昔布类属于选择性NSAIDs 。其中有机酸类还包括吲哚类，昔康类和丙酸类。布洛芬属于丙酸类，是经典的非选择性NSAIDs药物，也是目前使用最广的NSAIDs药物。 非甾体抗炎药(NSAIDs)的药物作用机制是抑制COX-1和COX-2同功酶，从而抑制前列腺素生成，其主要优点包括抗炎、止痛；具有非麻醉品安全性；有效减轻运动疼痛。但长期应用须引起注意的是：胃肠道反应较严重和抗血小板凝集；封顶效应（封顶效应也称天花板效应或药物剂量升限效应，指的是当药物超过常用剂量时可导致不良反应增加，但治疗作用并不增加） ；肾功能不全和/或重度脱水患者须谨慎使用；可使下列疾病及症状恶化：高血压、充血性心力衰竭和绞痛。 骨关节炎药物治疗的口服药物还有一类是软骨保护剂，如氨基葡萄糖。 外用药主要分为两类：外用NSAIDs药物和辣椒碱。前者以芬必得乳膏为代表，前面已经介绍了其作用机制，这里不再详述。 图示主要指出了辣椒碱的作用机制、临床疗效和注意事项。 透明质酸是构成关节软骨和滑液的主要成分，关节中的透明质酸主要由滑膜细胞及单核吞噬细胞合成。主要生理功能是润滑及缓冲应力，充当填充剂和扩散屏障，消除功能。 关节腔内注射糖皮质激素的作用机理、特点和注意事项见图示。 这是安必丁的作用方式，我们可以看出，安必丁减轻关节软骨的炎症，抑制其对软骨基质的损害，是从疾病源头开始积极主动地治疗骨关节炎，与以往治疗药物的作用机制有显著的不同。 NSAIDs药物止痛无效的患者 按阶梯给药： 疼痛的评估：对按阶梯给药至关重要！ 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物： 第一阶梯药物：阿斯匹林、扑热息痛，NSAIDs 第二阶梯药物：盐酸曲马多，氨芬曲马多等 第三阶梯药物：羟考酮、吗啡等 软骨保护剂 硫酸氨基葡萄糖（葡萄糖胺） 药物作用机理 优点 注意事项 补充软骨基质 减缓软骨降解 减少分解代谢酶活性 (如基质金属蛋白酶） 促软骨特异性Ⅱ型胶原合成 逆转白细胞介素(IL-1)对软骨代谢的不良影响 刺激蛋白聚糖生物合成抗炎止痛作用 可阻止膝OA发展 不良反应少 起效慢，需长期服用 治疗剂量 1500mg/日 远期疗效需进一步研究 糖尿病患者及糖耐受性差的人应慎用 常用药物： 硫酸氨基葡萄糖 盐酸氨基葡萄糖 对乙酰氨基酚氨基葡萄糖 硫酸氨基葡萄糖（维骨力、留普安） 刺激软骨细胞产生有正常多聚体结构的蛋白多糖维骨力可抑制损伤软骨的酶 可防止损伤细胞的超氧化物自由基的产生。 膝关节骨性关节炎 改善结构的药物 国外最新研究结果提示，连续服用硫酸氨基葡萄糖 3 年能使患病关节的关节间隙维持不变，而安慰剂对照组则显著狭窄；同时WOMAC指数有明显改善，治疗效果在停药后不会迅速消失，而是维持相当长的一段时间。 表明氨基葡萄糖能够阻断骨关节炎的进展。 Reginster Y-J et al. Long-term effects of Glucosamine sulfate on osteoarthritis progression: a randomized, placebo-controlled, clinical trial. The Lancet, Vol357, Jan 27, 2001, P251-256. Tim McAlindon. Glucosamine for Osteoarthritis: dawn of a new era. The Lancet, Vol357, Jan 27, 2001, P247 外用药 辣椒碱 双氯芬酸钠乳胶剂 药理作用 临床疗效 注意事项 影响神经肽物质的释放、合成和储藏 镇痛，抗炎，止痒 关节痛1周起效 可减少NSAIDs用量 联合康复和非手术治疗（透热疗法、针灸、经皮电刺激、电磁脉冲等） 烧灼感 刺痛感 只用于完整皮肤 勿与眼睛粘膜接触 不建议大面积使用和热敷 全球治疗骨性关节炎的用药趋势 国外在骨性关节炎治疗中，外用剂型已成为一种较为普遍的使用方法 UMMC Audit research ,2000. 口服剂型与外用剂型的比例 多模式镇痛 降低每种镇痛药物剂量 产生协同作用,增强对伤害感受的抑制 减轻每种药物的不良反应 Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048-1056. Playford RJ, et al. Digestion. 1991;49:198-203. 阿