免疫抑制人群感染的诊断和治疗.ppt

G+GM小结 种属 GM G 念珠菌属 — + 镰刀菌属 — + 隐球菌属 + — 曲霉菌属 + + 青霉/拟青霉 + + 接合菌纲 — — 联合评价：多种诊断技术 血液移植高危患者 GM 临床评价 粒缺发热治疗＞5d或复发 OD指数 2次≥0.5 X-线新浸润或的体征/症状 血培养/镜检 胸部CT 支气管镜及BALF 侵袭性真菌病的特征表现：“晕轮征” 正常 非典型病变 广谱抗真菌治疗 继续监测 不给予抗真菌治疗 CT& BAL 临床评价指导的感染识别 初始 送检 反馈 评估感染 推测病原菌 免疫状况、暴露、 临床表现 解读 最佳手段 送检部位 假阴性 假阳性 无效后 再次评价 临床评价贯穿始末 经验性治疗—— 广覆盖 细菌（G-, G+）：降阶梯疗法 真菌，PCP 病毒: CMV… 结核, MAIC …… 早期恰当的治疗！ 更好的策略？ * * * * 在ICH患者出现发热，肺部浸润等症状时，必须做到早期诊断，早期治疗，以挽救患者的生命.有报道显示，诊断时间是影响免疫损害宿主肺部感染预后情况的一项重要因素 。研究显示：ICH肺部感染最常见,肺部并发症中感染约占3/4，诊断时间是影响预后的重要因素 研究显示：ICH肺部感染最常见,肺部并发症中感染约占3/4，诊断时间是影响预后的重要因素 * 在ICH患者出现发热，肺部浸润等症状时，必须做到早期诊断，早期治疗，以挽救患者的生命.有报道显示，诊断时间是影响免疫损害宿主肺部感染预后情况的一项重要因素 。研究显示：ICH肺部感染最常见,肺部并发症中感染约占3/4，诊断时间是影响预后的重要因素 临床怀疑感染时的初始临床评价 * 刘XX 女 29岁诊断魏格纳肉芽肿三年 反复发热 37.5 - 38.5℃波动一周，呼吸困难 CRP 57 mg/L ESR 80 mm/h 间断无创通气，普通面罩吸氧5L/min，维持SaO2 95% 内蒙古医学院第一附属医院：甲强龙1.0 g iv QD 连续5天（10.17-10.21） 内在（宿主）与外在的相结合 吞噬细胞功能不良：肝硬化、糖尿病、系统性红斑狼疮、皮质激素治疗、营养不良等。 皮肤粘膜受损：葡萄球菌、铜绿假单孢菌等。 细胞免疫受损原则上应明确病原学诊断后再治疗,如果怀疑卡氏肺孢子虫、粪类圆线虫或巨细胞病毒感染也主张立即开始经验性治疗。 中性粒细胞数量减少或功能缺陷并发感染 常见病原体则为口腔菌落、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌 (结核分枝杆菌、水痘) 皮肤试验 (结核分枝杆菌 、粗球孢子菌) 腐生定殖 (曲霉菌类) Temporal relationship of stem-cell transplantation with complications that can result in critical illness. (From Soubani AO. Critical care considerations of hematopoietic stem-cell transplantation. Crit Care Med 2006;34(Suppl):S251–67; with permission.) PCP “浩瀚烟海，漏网之鱼” * CRP出现晚 细胞因子t1/2短，组织浓度高于血浆浓度 上述两者不特异，在非感染时也会升高 PCT早期、特异、敏感；细菌标记物、疾病严重程度、疗效监测，鉴别脓毒症 研究领域（区分细菌/非细菌） 些抗菌药物，如黏菌素E、厄他培南、头孢噻肟、头孢吡肟、氨苄西林一舒巴坦和磺胺类药物有可能导致1，3-β-D-葡聚糖检测呈假阳性，但还有待证实 。 GM 在巨细胞病毒血症、铜绿假单胞菌和使用环磷酰胺后金葡菌和表葡菌感染者血清中会出现假阳性， 一直以来我们喜欢广覆盖 * * 10.29夜间再次发烧 Tmax 39℃，WBC 6200/dl NE 65% 呼吸困难加重：储气囊面罩吸氧10L/min维持SaO2 >90% 协和医院西院就诊：PCP （-）PCT <0.5 CMV-DNA < 500 ，G-test <5 ，CRP 37 mg/L， ESR 78 mm/h 10.29 足量磺胺+特治星 10.31胸部CT 10.31胸部CT 甄别真菌感染还是血管炎 11.2 经口痰GM（-）血（-） 连续监测PCT， G-test依旧不提示有真菌感染 请免疫科会诊考虑ESR，CRP再次大幅度升高血管炎活动可能性大 痰涂片，培养连续未见任何孢子，菌丝，只有少量阴性杆菌 11.3再次激素冲击 抗细菌治疗： 特治星 抗PCP治疗： 磺胺 抗念珠菌治疗： 大扶康 继续留取细菌学，真菌的相关证据 甲强龙1.0g/d X 5d 人丙