医院医疗技术备案申请书.pdf

XXXXXXXX 医院 医疗技术备案申请表 申请技术名称 申 请 科 室 负 责 人 申 请 日 期 医务部 二○一六年三月 填 写 说 明 一、《申请表》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字 迹清晰易辨。 二、“医疗技术名称”，按照《限制临床应用的医疗技术（ 2015 版）》和《河南省备案类医疗技术目录（ 2015 年版）》中的名称填写。 三、“开展人员基本情况”，是指符合相应技术诊疗规范规定的人 员，包括医、护、技人员。 四、“相关仪器设备”，是指开展备案医疗技术所需的基本医疗器 械和仪器设备。 五、需要提交的附加材料： 1、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》 、《护士执业证 书》、《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件； 2、备案技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规 范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案； 3、与备案技术项目相关的《知情同意书》 ； 六、提交材料制作要求： 1、使用 A4 纸双面打印或复印： 按上述顺序排列装订成 《申请表》 一册 1 份；附加材料 1 份。 2 、“科室意见”一栏需科室负责人签字，并加盖科室公章。 2 一、备案医疗技术信息 医疗技术名称 医疗技术类别 国家限制类□ 河南省备案类□ 是否准入 □是□否 准入文号 准入日期 3 年累计开 相关科室 开展工作年限 展例数 床位 二、开展人员基本情况 技术负责人 年龄 职称 学历 职务 专业 开展技术 年开展例 姓名 年龄 学历 职称 年限 数 开 展 人 员 信息 注：开展人员基本情况为符合相应技术诊疗规范规定的人员，包括医、护、技人员。 3 三、相关仪器设备 序号 设备名称 数量 购置年份 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 四、相关技术规范与管理制度 序号 名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 4 五、自我评估报告 （主要包括与相应技术规范相适应的科室设置情况；实施的目的、意义和实施方案；科室针对诊疗