护理查房病例讨论模板.doc

江苏省中西医结合医院 护理查房/病例讨论记录 时间：2012-12 地点： 六病区示教室 主持人：张宁 主讲人：陈娟 参加人员：张宁 徐倩 卢敏 陈娟 王芸 王纯丽 张雯 耿晓燕 宋华香 张玮 病人信息：科室 肾科 床号 19床 姓名 吴庆云 年龄 84岁 性别 女性 住院号 护理级别 一级护理 中医诊断： 肾衰竭 西医诊断：肾功能不全尿毒症期 病史简介：患者女性，84岁，因患者15年前发现血压升高，服用安博维，拜新同控制血压，既往有慢性肾炎病史，13年前诊断为尿毒症，开始行血液透析治疗，每周3次，诊断糖尿病半年，口服拜糖平，近日血透后出现血压下降，为求进一步治疗，特来我院就诊。刻下，神清，精神较好，无胸闷气喘，恶心呕吐不适，食纳可，夜寐安，大便调。舌质红，苔薄白，脉弦。证属肾衰之脾肾亏虚证。既往有高血压病史15年，有右股骨颈骨折史1年余，发现血糖升高半年余，一月前曾发生急性心肌梗死，经治疗后病情稳定。05年于本院行“直肠息肉切除术”，否认食物及药物过敏史。 护理体检：体温36.6℃ 望诊：精神萎、慢性病容，舌质暗淡淡，苔白腻；闻诊：三尖瓣可闻及收缩期3期以上杂音 ；问诊：胃纳可，口干欲饮；大便：1次/日、小便：尿少；切诊：脉弦滑。 T:36.6℃ P:75次/分 R：18次/分 BP：110/7 阳性指标：患者素体亏虚加之饮食起居不慎，脏腑减亏，加之久病，脾肾亏虚。脾肾阳虚日久可出现阳虚水泛，如外溢肌肤可出现双下肢水肿，水泛脾胃致胃气上逆可出现恶心欲吐，病位在脾肾，病机脾肾亏虚为本，水湿内停为标，舌质暗淡，苔白腻，脉弦滑，舌苔脉象均此次征象。 主要治疗用药： 口服药：加斯清，思考林，拜新同，安博维，辛伐他汀，罗钙全，拜糖平，波立维，补达秀，开同，思密达 中成药：复方鲜竹沥，麝香保心丸 静脉用药：头孢地嗪，邦达，头孢唑肟，左卡尼汀，多巴胺，西地兰，甲强龙 副治疗：心电监护，吸氧，吸痰必要时 护理问题：（已解决的、未解决的） 一. 活动无耐力　　与心血管病变、贫血、右下肢活动受限有关 二 . 营养失调　　低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关 三 . 皮肤完整性受损　　与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关 四.有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关 五.睡眠形态紊乱：与长期卧床，躯体不适有关 六.潜在并发症 护理措施（包括中医护理措施）： 一、活动无耐力 1病人应该卧床休息，避免过度劳累。休息与活动的量视病情而定，保持安静的休息环境，在力所能及的情况下自理生活等但避免劳累和受凉，活动时要有人陪伴，防跌倒坠床。2指导患者床上活动，及肢体功能锻炼。3指导患者按时服用补钾药物，并食用含钾丰富食物。4协助病人完成部分自理活动。5密切监测患者血钾情况，以防高血钾。 二、营养失调 1、改善病人的食欲：提供色香味俱全的食物，提供整洁、舒适的进食环境2、应给优质低蛋白低磷高钙饮食，其中50%以上为优质蛋白。限盐3～4g/d。低蛋白饮食时，适当增加碳水化合物和脂肪饮食热量中的比例，以满足机体生理代谢所需要的热量，避免发生负氮平衡。控制磷的摄入。3、补充含钾丰富的食物，如深色蔬菜，木耳。避免进食含磷及草酸丰富的食物。4、监测患者血糖，以防患者进食紊乱，发生血糖过高或过低5、监测营养指标，如测量血浆清蛋白。6、对患者家属及陪护人员讲解控制饮食对控制病情及血糖的重要性。 三、皮肤完整性受损 1.床单位每天清扫，达到清洁无渣屑，避免着紧身衣裤，穿着干净宽松棉质衣服。2.嘱患者卧床休息时经常变换体位，并经常按摩受压部位。尤应注意患者皮肤有无发生压疮。3.保持会阴部及肛周清洁干燥。4.皮肤护理? 患者由于体内尿素氮及毒素经汗腺由皮肤毛孔排出时，体表皮肤会出现大量脱屑，瘙痒，患者常会用力抓挠致皮肤破溃。极易出现皮肤感染。故患者应每日用温清水洗澡或擦浴，保持皮肤清爽，同时做到勤剪指甲，防止抓伤皮肤。 四、有感染的危险 1严防上呼吸道感染? 由于慢性肾衰病程长，出现营养不良、水肿等，患者极易出现上呼吸道感染，应保持病室内空气新鲜流通，禁止患者去公共场所，避免交叉感染。要求病人预防感冒，适时增减衣物、被褥，避免受凉。2口腔护理?由于大量肌酐、尿素氮聚积于消化道内，部分由唾液腺排出后，经口腔内细菌分解产生的氨刺激口腔黏膜，引起溃疡性口腔炎。护理上指导患者掌握正确的漱口方法，饭前饭后漱口，选用软毛牙刷及掌握正确的刷牙方法。 五、睡眠型态紊乱 1.帮助患者制定规律的作息时间，