复杂性尿路感染的诊断与治疗.ppt

复杂性尿路感染的诊断与治疗 流行病学 发病率高 1.5亿人/ 60亿美元/年/全球 主要见于女性 占院内感染的35-45％，院内G-菌血症的首位原因 糖尿病患者中的发病率为的9-21％ 妊娠妇女中的发病率为4-10％ 尿路感染的分类 感染部位：下尿路、上尿路 发作形式 初发或孤立发作 再发性感染：每年发作≥3次或每半年发作≥2次 复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内 再感染：病原菌不同，多发生于停药后2周之外 病程：急性、慢性 基础疾患：单纯性、复杂性 无症状菌尿 复杂性尿路感染 与泌尿系统的结构﹑功能异常或与患者的免疫状况﹑合并症相关联的尿路感染 感染的控制和根除与复杂因素相关联 是导致慢性肾盂肾炎的根本原因 感染相关因素 宿主防御能力 病原微生物毒力和数量 免疫反应 尿路自然防御机制 尿流方向 低pH值 高渗透压 高尿素氮浓度 高有机酸浓度 前列腺分泌 抗黏附机制 -尿道黏液 -Tamm-Hosfall 蛋白 免疫球蛋白 吞噬作用 尿路感染的复杂因素 梗阻或结构因素 功能异常 泌尿道结石 肿瘤 输尿管和泌尿道狭窄 膀胱憩室、前列腺肥大 肾囊肿、肾下垂、海绵肾 回肠导管和其它尿流改道术 神经源性膀胱 膀胱输尿管返流 尿路感染的复杂因素 异物 其它 留置导管 输尿管支架 肾盂造瘘 肾衰、肾移植 免疫抑制剂 多种药物耐药的病原菌感染 医院内获得性感染 合并前列腺感染 老年人的尿路感染 糖尿病、妊娠 无分泌状态 无分泌状态 非分泌型者：具有特异性大肠杆菌结合糖脂（glycolipid） 指具有A、B型血清，但其唾液和其他分泌液中不含有特殊的(A、B)物质的人 老年人尿感的危险因素 尿失禁 膀胱膨出、前列腺肥大 膀胱残尿量增多 尿流量减低 泌尿科及妇科手术 雌激素缺乏：乳酸杆菌缺失，大肠埃希菌寄殖增多 局部应用雌激素效果显著，UTI发生率自6次/年下降至0.5次/年 尿路器械操作和手术机会增加 菌尿的发生率 病原毒力因素 大肠杆菌毒力 黏附尿路上皮细胞 -菌毛（I 型、P型） 溶血素、产气杆菌素、铁结合蛋白 产脲酶菌：奇异变形杆菌 耐药菌株（ESBL、MRSA）、L型菌株 宿主的免疫反应 获得性免疫：O抗原抗体、K抗原抗体 Tamm-Horsfall蛋白 入侵途径 上行途径：非常重要，绝大部分尿感有其所致 血源途径：见于败血症、心内膜炎时，致病菌多为葡萄球菌和白色念珠菌 淋巴途径：非重要途径 病原学 病原菌多样：多为较耐药的大肠杆菌、变形杆菌、肠球菌等 受多种因素影响：初发、复发、男性、孕妇、院内感染等 混合感染 和真菌感染有较高的发病率 单纯性膀胱炎病原学 单纯性肾盂肾炎病原学 复杂性尿感病原学 院内尿感病原学 导尿管相关尿感病原学 复杂性尿感的临床表现和诊断标准 实验室诊断 脓尿 白细胞计数：WBC≥5/HP，WBC≥10/mm3 白细胞酯酶：敏感性75－96％，特异性94－98％ 亚硝酸盐试验：高度特异性，但敏感性较差。 尿细菌学检查 镜检未离心标本5 cfu/HP相当于培养105cfu/ml 尿培养： 膀胱穿刺液定量培养阳性 清洁中段尿：菌落计数≥104cfu/ml 导尿管尿液：菌落计数≥102cfu/ml 高渗培养、衣原体、支原体培养 分子生物学诊断技术 血培养：急性肾盂肾炎时约15－20％阳性 定位诊断 症状、体征 输尿管尿定量培养：最为可靠 膀胱冲洗：以往最为常用 血清抗体：上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏感性及特异性均不理想 抗体包裹细菌（ACB）：敏感性88％、特异性76％ 肾浓缩功能测定：慢性肾盂肾炎时减低 尿酶（LDH同功酶、 AKP、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及β2微球蛋白测定 C反应蛋白测定 治疗反应 影像学诊断 X线腹部平片 X线静脉肾盂造影 排泄性尿路造影 超声波检查 CT检查 同位素检查 膀胱输尿管返流分级 复杂性和非复杂性尿路感染的区分 治疗原则 尽可能去除复杂因素 治疗前留尿培养或尿涂片染色，根据尿涂片革兰染色结果予经验治疗 轻者口服氟喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸，SMZco； 重者静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，必要时联合氨基糖苷类 根据药敏结果调整抗菌药物 疗程14－21天 对无法清除复杂因素的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗 抗菌药物治疗 依据细菌药敏结果进行针对性治疗 * 肠杆菌科：氟喹诺酮类、SMZco、广谱青霉素类、头孢菌素、 氨曲南