肺部感染-病例讨论.ppt

CASE EICU,男，69岁 既往有HBP、DM 、肾功不全病史， 脑中风后遗症，左肢不便。 “呼吸费力，反复发热20余天”入院 患者20余天前于家中出现呼吸费力，痰液难以咳出，伴发热，当地医院住院，先后予“泰能、美平针”等抗感染，体温仍反复，并发作心肌梗塞 急诊辅助检查 血气：PH 7.47，PaCO2 25.6mmHg，PaO2 65.7mmHg，S02 94%，A-VD02 197.5mmHg; CRP 142mg/L，WBC 9.7×10^9/L，Hb 65g/L，HCT 0.19，PLT 205×10^9/L，N 0.87 ALB 24.0 g/L TBL9.0 μmol/L，BUN 18.15mmol/L SCr245 μmol/L， CTn－Ⅰ3.33ng/ml，NT-PROBNP≥35000pg/ml 胸部CT 心电图 入科查体： T38℃ P 117bpm R28bpm BP164/88mmHg SPO2 95%（5L/M） 神志清，失语,贫血貌，脸面部、双下肢浮肿，双侧瞳孔直径2.5mm，对光迟钝，呼吸音对称，闻及大量痰鸣音,心律齐，无杂音，腹部（-），左肢肌力IV级，右肢肌力V级，病理征（-） 2013.04.17急诊CT（1） 2013.04.17急诊CT（1） 2013.04.17急诊CT（1） 入科诊断： 肺部感染 高血压病 2型糖尿病 糖尿病肾病 肾功能不全 冠状动脉粥样硬化性心脏病 亚急性心肌梗塞 心功能不全 治疗方案 病原学检查 18日：痰涂片 G+偶见，内毒素 10.29pg/ml， G试验 101.8pg/ml， 19日：痰涂片 找到霉菌 ，wbc（3+）/高倍， 21日：痰涂片、痰培养(-) 24日：痰涂片 G+偶见 25日：(21.22、23送检)痰培养:白假丝酵母菌， 嗜麦芽；痰涂片 G+偶见 26日：(21日送检)的血培养(-) 病原学检查 28日：(24、25、26送检)痰培养:洋葱伯克霍尔德菌， 舒普深 敏感（S） ，美平2(S)；皮氏伯克霍尔德菌， 左旋氧氟沙星 =2(S)，特治星 =16(S)，美平8(R) ;嗜麦芽菌 5月2日：（28日送检）痰培养：鲍曼不动，美平4(I)，左旋氧氟沙星 =2(S)， 头孢他啶 =1(S)，头孢吡肟 =8(S)，菌名 皮氏伯克霍尔德菌，特治星 =16(S)，亚胺培能 2(S)，左旋氧氟沙星 =2(S)，头孢吡肟 16(I)，头孢他啶 8(S)，头孢噻肟 =2(S)；嗜麦芽菌 体温变化图 体温变化图 CRP变化图 体温变化图 WBC变化图 治疗经过 18日： 气管插管机械通气，加用万古霉素针。 19日： CRRT 20日：特治星针4.5 iv-vp q8h 22日： 停万古（血药浓度 28.36μg/mL）、伏立康唑片，改科赛斯针50mg静滴qd（首剂70mg) 23日：呼吸促，血压低，予吗啡针、去甲肾，替加环素针50mg静滴q12h（首剂加倍），停特治星 26日：CR，加用美平针1.0 iv-vp q8h抗感染， 28日：CT复查 ，建议气切 26日：CR 2013.04.28 急诊CT（2） 2013.04.28 急诊CT（2） 治疗经过 30日：气切，纤支镜灌洗，停CRRT,速尿针利尿 5月3日：美平针减量 4日：转院 棘手的挑战：何种感染 如何理解痰培养的价值？ 痰培养念珠菌阳性的价值有限 痰培养分离到念珠菌，要结合临床 高危因素： 定植指数 血清标志物： G、GM试验 痰涂片镜检：有无出芽、菌丝 基于非培养技术－G试验 检测范围 念珠菌、毛孢子菌、曲霉、镰刀霉、支顶孢霉、卡氏肺菌 不能检测隐球菌、接合菌（根霉、毛霉、根毛霉、犁头霉等） 高特异性和NPV，连续＞2次G试验阳性，可提高敏感性和PPV IFI早期诊断 比出现临床症状体征早约10天 比HRCT改变早约9天 非中性粒细胞缺乏的病人肺泡灌洗液GM检测有助于诊断侵袭性曲霉感染，且优于血清GM检测及肺泡灌洗液培养或直接检测 IPA的影像表现—CT SCAN 侵袭性肺曲霉菌病 侵袭性肺曲霉菌病 真菌细菌混合感染的死亡率更高 可能机制 物理：细菌附着于真菌的表面或与真菌聚集一起 化学：不同的细菌菌体可能会产生一些影响念珠菌形态学的小分子物质 代谢产物互相影响 改变微环境 对宿主免疫应答的影响 细菌和真菌可以直接或间接地在菌体生长、生理过程、菌株致病力等方面相互影响 一些研究表明：白念珠菌感染合并大肠杆菌感染的死亡率更高 1,Peleg AY et al. Nat Rev Microbiol.?2010 May;8(5):340-9.?