护理病历样本.doc

范文 范例 指导 学习 word版本整理分享 护理病历首页 （表1） 科别 普外 病室 05 住院号 231044 入院时间 2013 年 03 月 24 日 10 时 一、一般资料 姓名 杨洋 性别：男√女 年龄 18 岁 身高 170 cm 体重 52 kg民族 汉 籍贯 威县 婚姻：已 未√ 离 丧 职业 学生 文化程度：文盲 小学 中学√大学 资料来源：患者√家属 其它 入院方式：步行 扶行√轮椅 平车 入院诊断：阑尾炎。 二、主观资料 1.简要病史 (1)入院原因：(主诉+简要现病史) 主因右下腹疼痛2天，右下腹持续性腹痛，阵发性加重，无其他部位放射，伴有恶心，无呕吐 (2) 既往疾病史(医疗诊断+实践+是否痊愈)无√有 (3)用药史(长期用药史，目前用药情况) 无√有(药名，剂量，用法 ) (4)过敏史： 无√ 有 药物 食物 其它 (5)家族史： 无√ 有 (6)嗜好： 无√ 有 吸烟史 年 支/天，饮酒史 年 两/天，其他 (7)月经生育史：初潮 岁 每次持续 天 周期 天 末次月经日期 孕产史 绝经年龄 2.生活状况及自理程度 饮食情况 大便情况 睡眠情况 既往 生病后 既往 生病后 既往 生病后 食欲 良好 较差 次数 1/日 1/日 时间 8h/日 7h/日 食量 1500g/日 1300g/日 性状 正常 正常 质量 良好 可 体重 52mg 50mg 颜色 淡黄色 淡黄色 药物 无 无 嗜好 无 无 其它 无 无 其它 无 无 其它 无 无 饮水情况 小便情况 自理情况 既往 生病后 既往 生病后 既往 生病后 量 1000mI /日 500mI/日 次数 4次 /天 2次/天 独立 独立 无 种类 白开水 白开水 颜色 正常 正常 协助 无 协助 其它 无 无 量 2000mI/日 2000mI/日 依赖 无 依赖 尿管 无 无 其它 无 无 其它 无 无 3.心理社会状况 人格类型： 独立√/依赖 紧张/松弛 √ 主动/被动 内向/外向√ 精神情绪状态： 情绪稳定 焦虑 紧张√ 恐惧 其它 对疾病认识： 了解 不了解 部分了解√ 希望了解 不希望了解 医疗费用支付情况：公费 自费√ 大病统筹 医疗保险 商业保险 其它(描述): 就业状态 角色问题 住院顾虑 适应能力 对现实态度 宗教信仰 社交 三、客观资料 辅助检查 (以阳性结果为主) ： B超 血常规 凝血四项 术前十项