门静脉癌栓医学课件.ppt

肝癌合并门静脉癌栓诊治策略 * 门静脉癌栓概述 * PVTT分型方法 * PVTT分型方法 * PVTT分型方法 * 诊断方法 穿刺活检做病理学检查 难题: 1 .穿刺准确度, 与操作者水平及受累门静脉的宽度有关。 2 .当肝内主癌灶靠近门静脉时既要避免误穿癌灶导致误诊又要保证穿刺标本足够大以满足病理诊断。 3.穿刺阴性不一定能排除癌栓可能性, 因部分癌栓和血栓可混合存在。 4.具有慢性肝病或凝血功能障碍的患者同时面临着穿刺导致门静脉出血的危险性。 鉴于上述原因, 临床对于HCC合并PVTT的诊断常通过实验室检查、影像学检查或临床随访结果来确定。 * 诊断方法 是否 肝癌 癌栓or血栓 有无门静脉受侵 癌栓（累及程度及分型） * 诊断方法 门静脉癌栓 * US 价廉、简便、无创、可动态观察、敏感性高，为首选。 1.普通二维超声 管腔内无回声区部分或完全消失, 代之以等回声或低回声团块 。 2.彩色多普勒 直接征像：管腔内充盈缺损或血流完全中断。 间接征像：门静脉前方出现侧支循环，肝动脉血流信号明显增多。部分癌栓内可见滋养动脉的血流信号，但敏感性较低，滋养动脉血流细小或癌栓位置深在时血流难以测到 (敏感性约62%-92% )。 3.超声造影 实时动态观察; 敏感性约88%-100%, 特异性100%。 动脉相：整体或部分呈高回声，少部分低回声；门脉相晚期和延迟相呈低回声；呈现与HCC一致的“快进快出”表现。 * CT 能较全面显示PVTT病变情况 1. CT平扫+增强 平扫：管腔内异常等或稍低密度影。 增强：管腔内结节状、团块状、不规则形充盈缺损，且有强化，CT值增加常≥20HU 。 2.多层螺旋CT门静脉造影 ( MSCTP) 可进行3D血管建, 直观显示门脉解剖特征, 弥补横断面成像的不足 。 管腔内充盈缺损：增粗的门静脉影突然梗阻中断, 梗阻端呈 “杯口状” 或不规则形。对比剂混合不均匀时，易产生假阳性；参数选择不当时，易产生假象。 3.容积灌注CT（VPCT） 多动脉期模型，类似于多期动脉增强MRI，进一步提高了诊断敏感性及特异性，用于评估疗效。 * MRI 可多参数、多序列、多方位观察,无辐射 1.MRI平扫+增强 (多期动脉增强) 平扫：与肝癌相近的信号；平扫对PVTT显示的敏感性约60.l6% ，特异性约80.1%。 增强：结节状、团块状或不规则形的充盈缺损，有强化，强化幅度与肝癌类似“快进快退” 门静脉周国增多的侧支循环，呈“点条状”、“线团状” 2.磁共振增强门静脉造影(MRP) 可完整显示门静脉全貌, 直观显示PVTT的位置及门静脉的阻塞程度； 但敏感性不高, 对较小的癌栓显示欠佳 * MRI：DWI 3.DWI 近年广泛应用于体部的一种功能MRI成像,从分子层面探测水分子的弥散受限情况用以鉴别病变的良恶性。无需使用对比剂。但用于癌栓与良性血栓的鉴别，结果尚有待更多研究证实。 有研究显示, 通过观察癌栓有无弥散受限, 结合ADC值测量, 有助于鉴别癌栓与血栓。前者弥散受限更明显，DWI与 ADC信号均与HCC信号接近或相似。 但另有研究则显示：采用DWI与ADC鉴别门静脉癌栓与血栓的结果并不可靠。比较依常规MRl与 DWI鉴别癌栓VS血栓的ROC曲线提示，研究中两位阅片者的ROC曲线下面釈如下: 常规MRl：AUC1=0.92; AUC2=0,91 ADC：AUC1=0.69; AUC2=0.64 研究进一步指出,通过常规MRl中任何以下2种征像对HCC合并PVTT做出诊断将更为可靠,且敏感性100%、特异性达90%。 HCC直径> 5cm；门静脉栓子距HCC距高<2cm；栓子动脉期强化。 * PET/CT 不常用于HCC伴PVTT的诊断 可结合视觉(visual)及半定量(semiquantitative)分析栓子摄取18F-FDG的SUVmax(maximum standardized uptake value)，以反应栓子的代谢情况。 不同研究显示，鉴别恶性栓塞与良性血栓的SUVmax界值界于2.25-3.36之间各不相同；但均显示癌栓较血栓的SUVmax大，差异均有统计学意义。 门静脉内无血栓或单纯良性血栓无感染时，门静脉管腔内一般无18F-FDG浓聚。 * 直接门脉造影 * 良恶性门静脉血栓鉴别要点 恶性血栓 良性栓塞 栓塞位置 可逆血流方向蔓延至主干及门脉属支。 肠系膜上静脉及脾静脉独立于主干癌栓单独出现少见 多见于门脉主干，可疑血流方向蔓延至门脉分支。 脾静脉血栓可独立于主干血栓单独出现 栓子表现 栓子密度较低。 呈结节状、团状、不规则状；可充填整个门静脉系而表现为分支型充盈缺损 栓塞多偏心性； 血栓游离缘常较光滑。 平行走行血管