变态反应性支气管肺曲霉菌病诊治进展.ppt

变态反应性支气管肺曲霉菌病诊治进展 张家港市中医医院 冯高华 定义 ABPA是人体对寄生于支气管内的曲霉抗原发生变态反应所引起的一种肺部疾病。 多由烟曲霉（AF）诱导， 发生于非免疫受损个体。 常引起肺浸润和近端支气管扩张。 流行病学 主要发生在支气管哮喘及囊性纤维化的患者。 在支气管哮喘病人中约占1 ~20%，在难治性哮喘病人占的构成比可达7-14%，而入住ICU的重症支气管哮喘患者中ABPA的患病率为35-40%。在肺囊性纤维化(CF)病人中约占2 ~15%。（＊） 发病年龄：临床上以20-40岁多见，性别无明显差异。 发病季节：湿润、温暖气候或冬季室内条件下高发。 多数患者有特异性体质，对多种食物及药物过敏。 （＊）近年来部分文献报道比例有所升高，但尚未有权威流行病学数据发布。 病因和发病机制 1、变应原的刺激作用：曲霉是引起ABPA的主要致病菌，尤其以烟曲霉最常见，约占80 %~90%。 对曲霉敏感的特应质个体吸入高浓度烟曲霉的孢子，进入气道后发育长出菌丝，菌体释放出变应原和蛋白酶，损害黏液纤毛的清除功能，破坏气道上皮细胞，并激活肺的天然免疫，导致炎症细胞的浸润，激发速发相和迟发相的炎症反应。 病因和发病机制 2、免疫反应机制：上述炎症反应可促进多种细胞因子释放，从而介导组织损伤以及气道的修复、重塑等病理过程。 3、遗传易感性：研究结果显示，人类白细胞抗原(HLA)DR-2的存在及HLA-DQ2序列的缺失与ABPA的发病有相关性。此外，IL-10启动子多态性、表面蛋白A基因多态性、IL-4ɑ链受体多态性等也与ABPA的易感性及发病有关。 临床表现 临床多表现为低热、咳嗽、咳痰等感冒样症状，以及咯血、喘息、胸闷症状 约有31～69%的患者可咳出黑褐色黏液痰 约90%的患者有哮喘发作，有时甚至出现难以控制的哮喘发作 肺部听诊正常或可闻及哮鸣音，15%的患者可闻及湿性罗音，约16%的患者可见杵状指 随着病程的延长，可出现肺纤维化、肺动脉高压和呼吸衰竭 辅助检查 （一）体液检查： 外周血嗜酸粒细胞计数升高 痰涂片和痰培养可见菌丝或痰培养烟曲霉阳性 血清总IgE抗体明显升高，＞1000IU/ml需考虑ABPA 血清特异性烟曲霉IgE抗体和IgG抗体升高 血清烟曲霉沉淀试验阳性 辅助检查 （二）曲霉皮肤试验： 皮试包括皮肤点刺试验和皮内试验， 以组胺作为阳性对照，生理盐水为阴性对照。 烟曲霉皮试阳性是诊断ABPA的必要条件。 辅助检查 （三）影像学检查： 1、胸部X线或CT示： 游走性或反复性的浸润影， 均匀的实变影， 局限性肺不张（10-60%）， “牙膏样”、“指套样”阴影 （多提示中心性支扩）。 2、可见黏液栓或支气管内液平面。 辅助检查 3、中心性支气管扩张是其较为特征性的改变，其发生率约70%左右。以囊状扩张为主,管径增宽明显,扩张的支气管轮廓较普通支扩及继发牵拉性 支扩更为柔和纡曲, 受累范围较长时类似 静脉曲张样改变。 辅助检查 （四）肺功能检查： 1、可表现为阻塞性或限制性通气功能障碍。 2、急性发作期部分患者表现为可逆的阻塞性通气功能障碍，支气管舒张实验的阳性率约在31-56%。 3、在疾病初期，疾病缓解后肺功能可恢复到原来水平。 辅助检查 4、随着病程延长，一秒用力呼吸容积（FEV1）不断下降。晚期出现肺纤维化时可表现为限制性通气功能障碍及弥散功能障碍。 5、肺功能检查可作为治疗效果的评价指标。 辅助检查 （五）典型的病理学特征： 支气管腔内黏液栓塞 富含嗜酸粒细胞的非干酪性肉芽肿，主要累及支气管和细支气管 嗜酸粒细胞性肺炎 中心性支气管扩张 诊断标准 主要条件和次要条件各符合2条以上就可作出诊断。 鉴别诊断 变应性肉芽肿性血管炎：本病是一种以哮喘、变应性鼻炎、嗜酸性粒细胞增多和全身性血管炎为特征的疾病。临床表现：呼吸系统主要表现：70％以上患者有变应性鼻炎、鼻息肉、副鼻窦炎和哮喘等，肺外表现即系统性血管炎累及全身各脏器，其中以神经、肌肉及皮肤受损为最常见。 诊断标准(1)哮喘；(2)外周血EOS增多； (3)除哮喘和药物过敏反应外的过敏史。 鉴别诊断 肺嗜酸粒细胞浸润症：由变应性疾病、寄生虫感染、肿瘤或药物等引起大量EOS集聚到肺，造成肺组织EOS的广泛浸润，也称为肺EOS增多综合征。临床症状有咳嗽、胸闷、气促和哮喘样发作。胸部影像学表现为肺部片状或云雾状浸润阴影，并以一过性、游走性阴影为多见。 鉴别诊断 外源性过敏性肺泡炎：是一组免疫介导的肺疾病。易感者反复吸人致敏物质引起肺组织过敏反应，形成肉芽肿病变，可发展为肺间质纤维化。诊断EAA的重要依据