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ERAS麻醉管理 --精准麻醉 武汉市第一医院麻醉科 陈鹤翔 术后 术中 术前 合理调节应激反应，最小化不良反应，促进快速康复 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 术前评估、优化 术前宣教 术前准备 术前管理 术前评估 麻醉风险评估 了解手术实施方案并制定相应麻醉计划 麻醉前体格检查至少包括气道和心肺功能评估 术前管理 术前优化 贫血情况 术后感染可能 疼痛情况 凝血功能 术前管理 术前宣教 ERAS顺利实施的首要步骤 术前管理 术前准备 麻醉前用药 术前禁食禁饮时间 仍推荐术前6h禁食固体食物，推荐无胃肠动力障碍患者饮清夜，含碳水化合物，不超过400ml至术前2-3h 术前管理 术中管理 麻醉方式 局部麻醉 全身麻醉 监测麻醉 术中管理 麻醉监测 常规监测ECG、BP、HR、SPO2、ETCO2、T 麻醉深度的监测 术中管理 液体管理 目标导向治疗 适当人工胶体维持血流动力学稳定、胶体渗透压 Intensive Care Med (2008) 34:17–60 术中管理 术中保温 1 术中低体温：机体中心温度<36℃ 麻醉药抑制体温调节功能，手术致热量大量丢失 2 致凝血功能异常、心血管事件增加、免疫功能抑 制、药物代谢异常 3 预防围术期低体温最有效办法术前保温 入室加热毯预热提高术前核心温度，术中：保持温暖环境、加热毯、 加热床垫、静脉输液加温、体腔冲洗液加温 术中管理 血糖控制 1 高血糖与手术患者不良事件密切相关 术后易发生严重感染，包括：脓毒症、肺炎、伤口严重感染等 2 控制高血糖时，积极防治低血糖 血糖≤2.8mmol/L认知功能障碍，长时间≤2.2mmol/L可致脑死亡。 3 推荐餐前血糖≤7.8，随机血糖≤10， 不建议过于严格控制血糖，术中术后血糖7.8-10 术中管理 术后评估、优化 疼痛管理 并发症预防 术后管理 术后评估、优化 呼吸功能、肝肾凝血功能、认知功能、血糖水平、镇痛水平进行评估、优化 肺功能评估、优化尤其重要 术后管理 疼痛管理 ERAS疼痛管理涵盖术前、术中、术后围术期全程 手术创伤引起的炎症介质释放、伤害性刺激传入，可导致、加剧术后疼痛 术后疼痛可扩大手术应激反应及自主性反射，加重恶心、肠麻痹、肌肉痉挛，导致器官功能障碍，延长康复时间 术后管理 预防性镇痛 抑制外周、中枢敏化 推荐使用快速透过血脑屏障抑制中枢敏化的药物，选择性COX-2抑制剂 术后管理 多模式镇痛 镇痛药物的复合应用 选择性COX-2抑制剂、非选择性NSAIDs、对乙酰氨基酚作为多模式镇痛的基础用药 镇痛方法的联合应用 神经干阻滞、区域阻滞与全身性镇痛药的联合应用 尽量减少阿片类药物用量 术后管理 并发症预防 PONV 患者不满意、延迟出院的首要原因 发生率25-35% PONV危险因素 女性、PONV或晕动病史、非吸烟者、术后阿片使用、吸入麻醉使用、成年人<50岁、腔镜手术 术后管理 降低PONV基础风险推荐策略 应用局部麻醉 避免吸入麻醉药 静脉麻醉药首选丙泊酚 适当水化 尽量限制使用阿片药物 多模式预防PONV策略（非药物、药物预防） 术后管理 并发症预防 术后肠麻痹 术后肠麻痹持续时间是肠道功能恢复时间，决定术后住院时间长短 推荐预防策略 减少阿片用量 实施微创手术 术后使用选择性外周阿片受体拮抗剂 不插鼻饲管 咀嚼口香糖 早期进食、下床活动 术后管理 WHAT CAN WE DO? ERAS 围术期 优化细节 精准麻醉 优化细节 术前 术前积极的宣教 术前详尽的麻醉计划 禁饮理念的转变 优化细节 术中 最优麻醉方式的选择 完善的麻醉监测 精准的液体输入 尽可能的保温 实时血糖控制 优化细节 术后 肺功能的准确评估 完善的镇痛 PONV的尽早预防 完善镇痛 术前术中预防镇痛 术后多模式镇痛 Multimodal non-opioid analgesia is the most effective evidence-based method. Lancet. 2008（March）,371： 791-793 精准麻醉 可视化技术: 可视喉镜、超声应用 动静脉穿刺 神经阻滞 TEE 气管插管 可视化技术-超声应用 动静脉穿刺 可视化技术-超声应用 神经阻滞 可视化技术-超声应用 神经阻滞 可视化技术-超声应用 Reg Anesth Pain Med 2014; 39: 506-512. 可视化技术-超声应用 TE