BOWTIE模型研究和运用课件.pptx

安全管理培训BOWTIE模型研究和运用Contents一 BOWTIE模型安全原理二BOWTIE模型要素组成三BOWTIE XP软件使用一、BOWTIE模型原理1. 模型概念BowTie模型最早出现在澳大利亚昆士兰大学关于帝国化学工业公司危害分析的课程讲义，随后壳牌公司将其应用于阿尔法钻井平台爆炸灾难分析中，至今这一模型已被广泛应用到生产领域的安全管理和风险识别工作中。2016年，在哥本哈根举行的IATA国际运行会议上，该模型作为民航安全管理&风险分析的有效工具，被重点推介。2016年6月集团安委会正式通过英国民航局(CAA)及安全管理咨询公司CROSS MANAGEMENT引入此模型理念。一、BOWTIE模型原理1. 模型概念完整的BOWTIE模型图包含8大要素：危险源（Hazard）风险事件（Top Event）风险隐患（Threat）潜在结果（Consequence）预防措施屏障（Barriers）纠正措施屏障（Barriers）干扰因素（Escalation）干扰因素的措施屏障（Barriers）。BOWTIE模型是风险管理的一种工具办法，BOWTIE旨在通过设置防止一定量的不安全事件发生的屏障方式进行风险管控，来达到降低结果发生的概率或严重程度。在含有防止顶层风险事件发生的保护性结图方法中，针对隐患的预防性措施屏障，其在顶层事件的左边针对结果的纠正或止损性措施屏障，其在顶层事件的右边一、BOWTIE模型原理1. 模型概念为什么要用BOWTIE？1.集团、公司安全绩效管理的新思路和开展需求。2.更直观、更全面地展示、分析、控制安全风险。一、BOWTIE模型原理2. 理论支撑（二）冰山理论模型事 故事故征候差 错&风险不安全事件一、BOWTIE模型原理2. 理论支撑（三）CAPA理论CAPA（Corrective Action&Preventive Action）是ISO9001推荐的一种质量管理的方法。对已出现的或潜在的不合格原因进行分析、采取必要的措施，防止不合格发生或再发生，以及在产品性能、过程能力、成本及服务等方面采取纠正/预防措施，从而不断提高产品/过程质量水平以达到顾客满意。8.5.2 纠正措施 组织应采取措施，以消除不合格的原因，防止不合格的再发生。纠正措施应与所遇到不合格的影响程度相适应。应编制形成文件的程序，以规定以下方面的要求： a) 评审不合格（包括顾客抱怨）； b) 确定不合格的原因； c) 评价确保不合格不再发生的措施的需求； d) 确定和实施所需的措施； e) 记录所采取措施的结果（见4.2.4）； f) 评审所采取的纠正措施的有效性。 8.5.3 预防措施 组织应确定措施，以消除潜在不合格的原因，防止不合格的发生。预防措施应与潜在问题的影响程度相适应。应编制形成文件的程序，以规定以下方面的要求： a) 确定潜在不合格及其原因； b) 评价防止不合格发生的措施的需求； c) 确定并实施所需的措施； d) 记录所采取措施的结果（见4.2.4）； e) 评审所采取的预防措施的有效性。 一、BOWTIE模型原理2. 理论支撑（四）ICAO风险矩阵（RISK MATRIX）风险程度R ＝可能性概率P × 后果严重度SContents一 BOWTIE模型安全原理二BOWTIE模型要素组成三BOWTIE XP软件使用繁忙跑道滑行雨雪天气易燃物二、BOWTIE模型要素1. 危险源“危险源是一种潜在可能造成人员伤亡、设备结构损伤、材料功能失能的条件、物体或活动。”（EASA）BOWTIE模型中危险源如何确定：1.任何可能造成伤害或损失的来源，都是危险源。如：雨雪天气运行、易燃物、在繁忙跑道上滑行2.危险源常伴随后果，但不意味着危险源就是后果！危险源的描述中不应包括后果。如：起飞时飞机失控、明火&爆炸、飞机相撞 如何准确定义一个危险源： 起飞时飞机失控明火&爆炸飞机相撞冲出跑道污染跑道机场终端区的雷雨新疆风沙天气运行机场上空的鸟群冲出跑道污染跑道舆论媒体的负面影响机场终端区的雷雨新疆风沙天气运行机场上空的鸟群二、BOWTIE模型要素1. 危险源火眼金睛——哪个不是危险源：二、BOWTIE模型要素2. 风险事件 在BOWTIE中，风险事件（TOP EVENT）是伴随风险源（HAZARD）次生出现的，每个风险事件都有对应的风险源，而每个风险源往往可能有多个风险事件伴随。BOWTIE模型中风险事件如何确定：例如危险源为雨雪天气运行，那么风险事件就可以描述为飞机机翼带冰雪起飞，或者飞机在湿滑跑道上起飞。风险事件是风险源具体状态+体量（规模）+发生时间+发生地点+发生可能性的综合。风险事件可以描述的更为具体，取决于你制定BOWTIE的深度和维度。例如：1.公司B737飞机在长治机场湿跑道条件下起飞2.