多发性骨髓瘤治疗2.pptVIP

多发性骨髓瘤的治疗2 河北医科大学第二医院 血液内科 邢丽娜 总结 随着新型治疗药物的应用提前，需要更新的药物用于晚期患者的治疗 第2代和第3代蛋白酶体抑制剂及免疫调节剂的出现提示患者可能从这类药物中更多获益 我们需要更多的研究来完全了解我们现有药物的潜力 具有新的作用机制的新一类药物正在进入骨髓瘤治疗领域 未来的方向 确定复发患者的耐药机制及相关的对于靶向治疗具有临床意义的生物标志物 验证新的能够加到我们现有方案中用于骨髓瘤治疗的靶点，包括免疫治疗 确定微小残留病监测在复发和/或难治患者中的意义，从而决定是否可以在MRD阴性时停止干预 * 主要内容 高质量缓解的意义 缓解质量的评价 获得长期高质量缓解的途径 — 整体治疗策略 — 预后分层的个体化治疗 检查 优点 局限 骨髓穿刺涂片 简便 便宜 浆细胞侵犯程度低估（易稀释、侵犯的不均一性） 骨髓活检 简便、便宜 更能准确反映侵犯程度，尤其是穿刺图片失败时是必需的 疼痛 血清、尿 蛋白电泳 简便、便宜 M蛋白检测的敏感性: 0.2-0.6 g/L 24小时尿的收集常常不完全 免疫固定 电泳? M蛋白检测: 0.12–0.25 g/L 简便 非定量 费用较蛋白电泳贵 FLC 判断sCR的指标 适合用于轻链性骨髓瘤 寡分泌/不分泌型MM的治疗反应分析 敏感性未高于免疫固定电泳 费用较免疫固定电泳贵 骨髓免疫组化/荧光 判断sCR的指标 可识别克隆性浆细胞 费用贵于骨髓形态/病理检查 骨髓免疫表型（多参数流式） 敏感性高(10–4) 价格高, 实验室要求高 骨髓分子学检测（ASO RQ-PCR） 目前敏感性最高的检测(可达到 10–6) （ASO:等位基因特异性寡核苷酸） 费时、价格高 实验室要求高 影像学(MRI, PET)? 可检测不分泌肿瘤团块 反应全身状况 价格贵 PET尚不普及 评价MM缓解质量的方法比较 Harousseau, J.-L. et al. Blood 2009;114:3139-3146 sCR的临床意义 意义 说明 快速识别治疗是否获得缓解 在完整的Ig水平降低前数周游离轻链水平浓度即降低 评估残留疾病的敏感性更高 即使免疫固定电泳为阴性，游离轻链水平仍可能持续异常 剂量减少 在减量或者提前中断治疗之后评价疗效是否充分 早期复发标志物 在免疫固定转变为阳性之前数月可识别是否复发 识别游离轻链逃逸 定期监测游离轻链可检测是否存在游离轻链逃逸 预后价值 有研究表明基线游离轻链对于新诊断的进展型MM具有预后意义，获得sCR的MM患者延缓疾病复发，生存预后更佳 1NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology? Multiple Myeloma. V1. 2011 2.Jagannath S. Clin Lymphoma Myeloma. 2007;7(8):518-523. 3. Dispenzieri A, et al. Blood. 2006;107(8):3378-83. 4. Durie BG, et al. Leukemia. 2006 Sep;20(9):1467-73. sCR患者总体生存期更长 欧洲骨髓瘤网络：多参数流式细胞检测(MFC) Haematologica,2008,93:431 免疫学反应(IR)较CR/sCR更好预测PFS和TTP J Clin Oncol.?2011 Apr 20;29(12):1627-33. 目前CR及MRD检测存在局限性 目前CR的疗效判断标准依据于免疫固定电泳阴性和骨髓中浆细胞比例＜5%，其远非达到最佳 结合血清游离轻链比值正常和免疫组化无克隆型浆细胞存在的严格的CR(sCR)标准虽然更进一步，但并未增加检测的敏感性 更加敏感的方法，如多参数流式细胞和RT-PCR检测；敏感性可达到10-4~10-5，高于免疫组化方法至少两个对数级，可以定义为免疫表型和分子生物学缓解 相比较急性白血病，MM骨髓不均一侵犯的模式和髓外侵犯的发生局限了骨髓检查的精确性 Jesus F. San-Miguel and Maria-Victoria Mateos. Hematology 2009:555-565. 主要内容 高质量缓解的意义 缓解质量的评价 获得长期高质量缓解的途径 — 整体治疗策略 — 预后分层的个体化治疗 多发性骨髓瘤关注全程管理 支持治疗 初始治疗 巩固治疗 维持治疗 复发治疗 适合移植的患者 不适合移植的患者 巩固 / 维持治疗 MM治疗流程 诱导治疗 巩固治疗 一线治疗 后巩固治疗 维持治疗 挽救性治疗 复发 VA