《危险化学品建设项目安全条件审查申请书》.doc

PAGE 危险化学品建设项目安全条件审查申请书 　　　　项目名称　　　　　　　　　　　　　　　 申请单位　　　　　　　　　　　　　　　 经 办 人　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话　　　　　　　　　　　　　　　 填写日期　　　　　　　　　　　　　　　 申请单位 名称 地址 邮政编码 电子邮箱 经济类型 联系电话 传真电话 法定代表人 安全生产负责人 申请单位意见： 主要负责人：（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 建设项目所在单位 名称 地址 邮政编码 电子邮箱 经济类型 联系电话 传真 主要负责人 安全生产负责人 建设单位意见： 主要负责人：（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日 建设项目可行性研究单位 单位名称 联系电话 通讯地址 邮政编码 法定代表人 项目负责人 建设项目安全评价单位 单位名称 联系电话 通讯地址 邮政编码 资质等级 资质证书编号 法定代表人 项目负责人 建设项目基本概况（项目性质、规模等）： 项目类型 建设地址 总投资 万元 安全投资 万元 工艺流程简介（包括涉及重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品或者危险化学品重大危险源情况）： 技术及来源简介（国内首次使用的化工工艺，其安全可靠性论证情况）： 建设项目主要装置、设施简介： 建设项目生产、储存区周边状况： 申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选 ）： □建设项目安全条件审查申请书及文件； □建设项目安全条件论证报告； □建设项目安全评价报告； □建设项目批准、核准或者备案文件和规划相关文件（复制件）； □工商行政管理部门颁发的企业营业执照或者企业名称预先核准通知书（复制件）。 市、县（市、区）安全监管局监管意见 县（市、区）安全监管局意见 负责人（签字）： 承办机关（盖章） 年 月 日 市安全监管局意见 负责人（签字）： 承办机关（盖章） 年 月 日 注：市、县（市、区）安全监管局接收企业申请后，将监管意见填入本表内，如填写不下，可另附页。 危险化学品建设项目安全条件审查申请书填写说明 一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。 二、本申请书“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全监管总局令第45号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。 三、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。 四、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。 五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔2011〕86号），填写企业登记注册类型。 六、本申请书“建设项目可行性研究单位”栏，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目可行性研究的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所。 七、本申请书“建设项目安全评价单位”栏，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“资质等级”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位取得的“安全评价资质证书”上的级别和编号。 八、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行多项选择性填写： （一）新建危险化学品生产项目； （二）新建危险化学品储存项目； （三）改建危险化学品生产项目； （四）改建危险化学品储存项目； （五）扩建危险化学品生产项目； （六）扩建危险化学品储存项目； （七）新建伴有危险化学品产生的化工建设项目； （八）改建伴有危险化学品产生的化工建设项目； （九）扩建伴有危险化学品产生的化工建设项目； （十）危险化学品长输管道新建项目； （十一）危险化学品长输管道改建项目； （十二）危险化学品长输管道扩建项目。 九、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目所在地行政区