输血不良反应处理记录表.doc

输血不良反应调查处理记录表 患者姓名： 性别： 年龄： 岁 病区： 床号： 病案号： 临床诊断： 输血史： 不良反应史： 妊娠史： 患者血型： ABO血型 Rh型 1供血者血型： 供血者血袋号： 2供血者血型： 供血者血袋号： 输注何种血制品： 红细胞悬液 单位；2.血浆 ml；3.冷沉淀 单位 4.血小板 治疗量；；5.全血 单位；6其他 ： 输 血 不 良 反 应 相 关 情 况 发生时间 状态 开始输血时间 年 月 日 时 分 输血后反应发生时间 年 月 日 时 分 输血时患者是否处于全麻状态 是□ 否□ 临床症状 体征 发热 □ 发绀 □ 呼吸困难 □ 两肺布满湿性啰音 □ 寒战 □ 腰背疼 □ 酱油色尿 □ 咳大量血性泡沫样痰 □ 荨麻疹 □ 黄疸 □ 休克 □ 皮肤充血 □ 低血压 □ 恶心 □ 伤口渗血不止 □ 抽搐 □ 其他 生命体 征 输血前 输血后 体 温 ℃ ℃ 脉 搏 次/min 次/min 呼 吸 次/min 次/min 血 压 mmHg mmHg 床 临床处理程序 立即停止输血。保持静脉通路，同时观察剩余血外观 （ ） 查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错 （ ） 重新采患者配血标本并将血袋中剩余血一起送输血科检测 （ ） 采集患者不抗凝血一份送检验科检测 （ ） 留取患者反应后第一次尿送检 （ ） 对症处理进行描述 ： 患者转归： 治愈 □ 死亡 □ 其他 □ 输 血 不 良 反 应 相 关 情 况 输 血 科 处 理 程 序 1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；2.核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。 输血后供血者和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。 是 否 必要时，溶血反应发生后5～7小时测血清胆红素含量。.如怀疑细菌污染性输血反应 是 否 实验记录：复查患者ABO血型和Rh血型： 复查供血者ABO血型和Rh血型： 复查患者和供血者不规则抗体（患者 供血者 ） 重新抽取患者血液标本检查： 复查患者ABO血型和Rh血型： 复查患者不规则抗体： 重新交叉配血试验结果： 其他辅助检查结果： 1.血常规：WBC: RBC： Hb: PLT： 2.尿常规： 3.血清胆红素： 4.细菌： 输血科主任 结论和建议： 临床输血管理委员会讨论 结果和建议 诊 断 发热反应□ 过敏反应□ 急性溶血反应□ 其他 签名 主班 护士 年 月 日 时 分 经治 医师 年 月 日 时 分 临床科 主 任 年 月 日 时 分 输血科 主 任 年 月 日 时 分 填报说明：1. 输血出现一般不良反应者，由经管医师（值班医师）填写本表三份，置于病历内一份，输血科一份，医务科一份。