最新武汉市社区高血压患者基本情况表.doc

附录2 武汉市社区高血压患者基本情况表 姓名： 性别： 年龄： 健康档案号： 家庭住址： 联系电话： 文化程度: 医疗费用支付方式 □医保 □合作医疗 □自费 □其他 经常在什么地方就诊 □中心/站 □其他一级医院 □本区二、三级医院 其他 高血压病确诊时间 年 月 诊断医院 高血压 类型 □原发性高血压 □继发性高血压 □不详 血压分级 □1级 □2级 □3级 症 状 □头痛 □头晕 □恶心呕吐 □眼花耳鸣 □心悸 □胸闷 □胸痛 □呼吸困难 □其他(请注明) 体 征 血 压 / mmHg（服药前） 身 高（米） m 体 重 Kg BMI（体重/身高2） Kg /㎡ 并 存 临 床 情 况 脑血管疾病 □缺血性卒中 □脑出血 □短暂性脑缺血发作(TIA) 其它 心血管疾病 □心肌梗死 □心绞痛 □充血性心衰 □动脉夹层瘤 其它 肾脏疾病 □糖尿病肾病 □肾功能衰竭 其它 消化系统病 □胃炎 □胃/十二指肠溃疡 其他 其它疾病 □糖尿病 □高脂血症 □重度高血压性视网膜病变 其他 生 活 方 式 情 况 吸 烟 □是 □否 平均每天吸烟量 支 饮 酒 □是 □否 平均每天饮酒量 克 体育锻炼 次/周 每次锻炼时间 分钟 摄盐情况 克/天 饮食习惯 □合理 □基本合理 □不合理 心理状况 □紧张 □抑郁 □焦虑 □其它 家族史 □高血压 □冠心病 □脑卒中 □糖尿病 □以上都无 □其他 生活自理 □完全自理 □部分自理 □完全不能自理 遵 医 行 为 □完全接受 □不完全接受 实 验 室 检 查 空腹血糖 mmol/L 血脂（mmol/L） CH： TG： LDL-C： 尿 常 规 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其它 心 电 图 其 他 用 药 情 况 □服用降压药 □未服用降压药 药物名称1 用法1 药物名称2 用法2 药物名称3 用法3 药物名称4 用法4 效 果 降压效果：□血压正常 □血压正常伴有药物副作用 □血压正常并存临床症状 □血压异常 不良生活方式改善情况： □限盐饮食 □体力活动 □戒烟 □限酒 治疗建议 血压目标值： / mmHg 药物治疗：（1）维持原治疗 （2）调整治疗，调整建议是： 膳食建议： 体力活动建议： 烟酒： 其他： 6、下次随访时间： 年 月 日 说明：1. 本表每年填写1张 2. 完全自理：能独立完成日常生活(如吃饭、活动、穿脱衣服、如厕、买东西等)，个人生活能自理； 部分自理：能部分完成上述日常活动，需要在别人的帮助下完成 完全不能自理：上述日常活动完全需要别人帮助 3. BMI（体质指数）≥24kg/m2为超重，BMI≥28kg/m2为肥胖 4. CH：总胆固醇，TG：甘油三脂，LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇 患 者（签名）： 建档医师（签名）： 建档日期： 年 月 日 - 24 - 1