出院诊断常见的错误解析与主要诊断选择PPT.ppt

例1： 主要诊断：急性多壁心肌梗死 例2： 主要诊断：阵发性心房扑动 例3： 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄伴关闭不全 心律失常 心功能Ⅲ级 主要诊断： 风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全 其它诊断： 心律失常 心功能Ⅲ级 4、其他诊断漏写 正确书写： 主要诊断：腕屈肌损伤（断裂） 其他诊断：前臂开放性损伤 失血性休克 2型糖尿病 4、其他诊断漏写 正确书写：直肠恶性肿瘤 多系统继发性恶性肿瘤 4、其他诊断漏写 正确书写： 主要诊断： 4、其他诊断漏写 正确书写：重型开放性颅脑损伤 脑挫伤 创伤性硬膜下血肿 创伤性硬膜外血肿 创伤性蛛网膜下出血 颅骨闭合性多发性骨折 5、出院诊断名称与实际诊断不符合 正确书写：取除内固定装置 （腰椎） 5、出院诊断名称与实际诊断不符合 正确书写：耳创伤性切断（部分） 面部开放性损伤 5、出院诊断名称与实际诊断不符合 正确书写：具有子宫内避孕器的妊娠 5、出院诊断名称与实际诊断不符合 正确书写： 5、出院诊断名称与实际诊断不符合 正确书写：泌尿系留置导管的去除 肾无功能 5、出院诊断名称与实际诊断不符合 正确书写：手指骨折不连接 5、出院诊断名称与实际诊断不符合 正确书写：成人缺血缺氧性脑病 5、出院诊断名称与实际诊断不符合 正确书写：上臂的桡神经损伤 5、出院诊断名称与实际诊断不符合 正确书写：股骨头无菌性坏死 5、出院诊断名称与实际诊断不符合 正确书写：膝滑膜炎 5、出院诊断名称与实际诊断不符合 正确书写：手术后阴茎畸形 骨折术后 5、出院诊断名称与实际诊断不符合 正确书写： 5、出院诊断名称与实际诊断不符合 正确书写：子宫颈原位癌（宫颈上皮 内肿瘤CINⅢ级） 乳头状病毒感染 6、肿瘤诊断存在的问题 以形态学名称代替诊断名称 肿瘤部位选择不够精确或者错误 转移性恶性肿瘤未做为其他诊断列出 以形态学名称代替诊断名称转移性肿瘤未做为其他诊断列出 正确书写：肱骨恶性肿瘤 肝继发性恶性肿瘤 以形态学名称代替诊断名称 正确书写：卵巢良性肿瘤 肿瘤部位选择不够精确转移性肿瘤未做为其他诊断列出 正确书写：肺上叶恶性肿瘤 骨继发性恶性肿瘤 肿瘤部位选择不够精确 正确书写：肺下叶恶性肿瘤 升结肠恶性肿瘤 正确书写：肝细胞癌 肿瘤部位选择不够精确 肿瘤具体部位的书写 例：支气管肺癌在ICD—10中的分类： C34.0 主支气管恶性肿瘤 C34.1 肺上叶恶性肿瘤 C34.2 肺中叶恶性肿瘤 C34.3 肺下叶恶性肿瘤 C34.9 肺恶性肿瘤(未特指) 主要诊断的正确选择 一、主要诊断的统计意义 医院的统计报表，均按每个住院病人的主要诊断进行统计 单病种的平均费用标准，病种的成本统计测算，都是按病人的主要诊断进行统计 教学、科研等病历资料也是使用主要诊断检索 主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）注：患者一次住院只能有一个主要诊断 二、选择原则： 主要诊断一般应该是： 对患者健康危害最大 消耗医疗资源最多 影响住院时间最长 该诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状或者其它影响健康状态的因素 三、具体原则 1、合并原则： 当一个疾病有相关的并发症时，将其合并为一个诊断名称并作为主要诊断 例1： 主要诊断：胆囊结石伴有慢性胆囊炎 例2： 主要诊断：慢性十二指肠溃疡伴有出血 2、一组因果性疾病，选择突出特异性疾病做为主要诊断。(主要指心脏方面疾病） 选择的顺序为：心肌梗死＞心绞痛＞冠脉硬化＞慢性缺血性心脏病 三、具体原则 * 东莞康华医院病案科 2011年10月 出院诊断的规范书写与常见错误解析 一、基本要求 使用规范的诊断名称（包括疾病名称、文字书写的规范） 基本符合国际疾病分类（ICD-10）要求 正确选择主要诊断 正确全面填写其他诊断 二、疾病诊断