病理生理学(36学时)36-12 凝血与抗凝血平衡紊乱.ppt

凝血与抗凝血平衡紊乱 凝血与抗凝血的平衡 血管痉挛 血小板血栓形成 纤维蛋白凝块形成 抗凝血系统 纤溶系统 凝血系统 抗凝 凝血 纤溶 止血的过程 第四节 弥散性血管内凝血 （DIC） 概念： 由于某些致病因子作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，使凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓(高凝状态)。大量微血栓的形成消耗了大量凝血因子和血小板，同时引起继发性纤维蛋白溶解功能增强（低凝状态），导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现的病理过程。 DIC不是一个独立的疾病，而是许多常见严重病症中的一个重要的病理过程。 DIC发生的始动环节是机体凝血系统的激活，并引起机体凝血-抗凝血功能平衡紊乱。 DIC凝血功能失常规律：凝血酶大量形成是关键性环节，从高凝状态（微血栓形成）转为低凝状态（出血）。 注意： DIC时凝血-抗凝血平衡紊乱 内源性凝血系统 Ⅻ Ⅻa 胶原 Ⅺ Ⅺa Ⅸ Ⅸa Ⅷa PL+Ca2+ Ⅹ Ⅹa PL+Ca2+ Ⅴa 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 交联纤维蛋白凝块 Ca2+ 1. 2. 3. Ⅹ因子激活物 凝血酶原激活物 XIII XIIIa Ca2+ 外源性凝血系统 Ⅹ Ⅹa PL+Ca2+ Ⅴa 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 交联纤维蛋白凝块 TF Ca2+ Ⅶa Ⅶ Ⅻa, Ⅹa TF-Ⅶa复合物 抗凝系统 细胞抗凝 体液抗凝 1、丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素 2、血栓调节蛋白（TM）-蛋白C（PC）系统 3、组织因子途径抑制物（TFPI） 单核巨噬细胞 AT-Ⅲ——肝脏和内皮细胞产生 单独灭活作用弱，与肝素或硫酸乙酰肝素结合则增加 TM是内皮细胞上凝血酶受体之一，凝血酶与之结合后活性降低， 蛋白C的作用却加强（水解凝血因子） FⅦ抑制物，主要由血管内皮细胞合成 纤溶酶原 纤溶酶 纤溶酶原激活物 降解纤维蛋白和纤维蛋白原 水解凝血酶、凝血因子 纤溶酶原抑制物(PAI-1等) ＋ - 内源性激活途径： 激肽释放酶、FⅫa、FⅪa以及凝血酶 外源性激活途径：tPA、uPA 纤溶系统 一、DIC常见的病因 感染性疾病（最常见） 恶性肿瘤 产科意外 创伤及手术 二、DIC的发病机制 组织因子释放，启动外源性凝血系统 创伤，烧伤，大手术，产科意外 肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏 40000倍 凝血功能增强 损伤的VEC释放TF ，启动外源性凝血系统 VEC的抗凝作用降低：TM/PC和HS/AT-III功能、TFPI↓ 产生tPA减少，PAI-1增多，纤溶活性降低 NO、PGI2、ADP酶产生减少，抑制PLT粘附，聚 集的功能降低 胶原暴露，激活FⅫ，启动内源性凝血系统；激活 激肽、补体系统 血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调 二、DIC的发病机制 凝血功能增强，抗凝、纤溶系统功能降低 RBC破坏： 释放大量ADP，促进血小板粘附，聚集； 红细胞膜磷脂浓缩，局限凝血因子 WBC破坏或激活：释放TF样物质，WBC受刺激表达TF PLT激活： PLT激活、粘附、聚集，促进凝血； 活化的PLT表面负电荷磷脂，局限凝血因子，产生大量凝血酶 血细胞大量破坏，血小板被激活 二、DIC的发病机制 凝血功能增强 促凝物质进入血液 二、DIC的发病机制 急性坏死性胰腺炎，蛋白酶入血，激活凝血酶原 蛇毒激活FV，FX等，或激活凝血酶原 肿瘤细胞分泌促凝物质入血，激活FX 促凝物质是直接激活凝血过程，使凝血功能增强 三、影响DIC发生发展的因素 吞噬、清除血液中凝血酶，纤维蛋白等促凝物质。 清除纤溶酶，FDP，内毒素等。 坏死组织，细菌等“封闭”其功能。 全身性Shwartzman反应（GSR）： 第一次注入小剂量内毒素，使单核吞噬细胞系统功能“封闭”；第二次注入内毒素，因单核吞噬细胞清除异物的功能明显降低，容易引起DIC。 单核巨噬细胞系统功能受损 三、影响DIC发生发展的因素 肝功能严重障碍 蛋白C、AT-III、纤溶酶原等抗凝物质合成减少。 激活的凝血因子灭活障碍。 肝细胞坏死，释放TF。 三、影响DIC发生发展的因素 血液高凝状态 妊娠： 血小板、凝血因子增多；AT-III、tPA、uPA抗凝及纤溶活性物质降低；胎盘产生的PAI-1增多。 酸中毒： 损伤血管内皮细胞，启动凝血系统；肝素抗凝活性减弱；凝血因子活性升高；血小板聚集性加强。 是指在某些生理或病理条件下，血液凝固性增高，抗凝活性减弱，有利于血栓形成的一种状态。见于妊娠后期、酸中毒、