病史采集及常见症状.ppt

职业医师考试 第一站 病史采集与病例分析 ; 病史采集 题目：简要病史 问诊内容： 一、现病史 （一）根据主诉及相关鉴别问诊（8分） 1、发病的病因、诱因：受凉、淋雨、劳 累、饮食、药物、外伤、情绪和 精神刺激等。 2、主要症状的特点：主要症状出现的部 位、性质和程度、发作的次数、 缓急、持续时间、缓解或加剧的 因素等。; 病史采集 问诊内容： 一、现病史 （一）根据主诉及相关鉴别问诊（8） 3、伴随症状：在主要症状的基础上同时出 现一系列的其它症状即为伴随症状 。与鉴别诊断有关的主要阳性症状 和阴性症状。 4、一般情况：病人患病后的精神状况、睡 眠、饮食、大小便及体重改变等。;（二）诊疗经过（2分) 1、是否到过医院就诊？做过哪些检 查？如血常规、肝肾功能、胃镜 、腹部B超检查等。 2、治疗和用药情况，疗效如何？;二、相关病史（3分） 1、有无药物过敏史；外伤手术史、急 慢性传染病、输血史、烟酒嗜好、 冶游史等。 2、有无与该病相关的其它病史：有无类 似发作史，有无xx病史、有无xx家族 史，必要时女性病人应询问月经史， 婴幼儿询问喂养史等。 三、问诊技巧 2分; 一、现病史 （一）根据主诉及相关鉴别问诊 1、发病诱因：有无饮食不当、饮酒、服用 药物如 NSAID药物和激素和精神刺 激等诱因； 2、上腹痛最明显的部位和范围，疼痛的性 质和程度，是突然发病还是缓慢起 病、疼痛发作持续的时间。有无放 射痛。有无缓解或加剧，其因素是 什么（如饮食、药物等）。 ; 一、现病史 （一）根据主诉及相关鉴别问诊 3、呕血、黑便的情况：次数、量、颜 色和性状等。 4、伴随症状：有无反酸、嗳气、食欲 下降、恶心呕吐等。有无头晕、乏 力、出汗、心悸、口渴、烦躁不 安、晕厥等。 5、发病以来精神状况、睡眠、饮食、 大小便及体重变化等。 ; 一、现病史 （一）根据主诉及相关鉴别询问 （二）诊疗经过： 1、是否到过医院就诊？做过哪些检 查？如血常规、肝肾功能、胃 镜、腹部B超检查等。 2、治疗和用药情况：是否使用过制 酸药、止痛药、止血药等，疗效 如何？;二、相关病史 1、药物过敏史； 2、与该病相关的其它病史： 既往有无类似发作史、有无溃疡病 史、食管疾病、胆道疾病，肝脏及 胰腺疾病等病史；有无烟酒嗜好； 有无胃癌等家族史。; 病例分析 答题内容： 一、诊断与诊断依据 初步诊断： 主诊断：1、要求全名诊断。包括病因，病 理解剖，病理生理和并发症的 诊断。疾病的分期与分型。 2、主诊断的疾病不超出大纲所要 求的疾病。 副诊断：写出简要的诊断依据。; 病例分析 答题内容： 一、诊断与诊断依据 诊断依据: 1、性别、年龄，起病情况，病程长短，特 殊病史； 2、症状； 3、体征：包括阳性体征和主要阴性体征； 4、实验室及器械检查结果。 答题时应注意，若有多个主诊断，则每个主诊断下，均应分别对应写出诊断依据。; 病例分析 答题内容： 二、鉴别诊断 只要求写出鉴别诊断的病名，不要求写出鉴别诊断的理由。; 病例分析 答题内容： 三、进一步检查 1、确立主诊断的检查项目 2、排除鉴别诊断的检查项目 3、为了解病情发展程度而需进行的检查 4、为疾病的分型需进行的检查 5、某些动态观察的检查项目 6、提供治疗依据的检查项目; 病例分