高血压脑出血综合分析与治疗课件.ppt

脑出血(ICH ,intracerebral hemorrhage) 脑出血又称脑溢血，系指脑实质内的血管破裂引起大块性出血所言，约80%发生于大脑半球，以底节区为主，其余20%发生于脑干和小脑。高血压脑出血不等同于脑出血，高血压和动脉硬化是脑出血的主要因素，还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病（如再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜及血友病等）、感染、药物（如抗凝及溶栓剂等）、外伤及中毒等所致。 高血压脑出血定义 高血压脑出血的发病机制 发病机制 ：颅内动脉具有中层肌细胞和外层结缔组织少，外弹力层缺失的特点。长期高血压可使脑细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤，在此基础上血压骤然升高时易导致血管破裂出血。豆纹动脉和旁正中动脉等深穿支动脉，自脑底部的动脉直角发出，承受压力较高的血流冲击，易导致血管破裂出血，故又称出血动脉。非高血压性脑出血，由于其病因不同，故发病机制各异。 一次高血压性脑出血通常在30分钟内停止，致命性脑出血可直接导致死亡。动态颅脑CT监测发现脑出血有稳定型和活动型两种，后者的血肿形态往往不规则，密度不均一，发病后3小时内血肿迅速扩大；前者的血肿与之相反，保持相对稳定，血肿体积扩大不明显。多发性脑出血多见于淀粉样血管病、血液病和脑肿瘤等患者。 HICH 临 床 表 现 （1）明确的高血压病史； （2）急性颅内压增高症状：常出现剧烈头痛、头晕及呕吐，严重病人可出现意识障碍。常经过几分钟至几小时的平稳期后出现进行性加重； （3）神经系统症状：根据不同的出血部位，可以出现一些相应部位的对应症状，出现不同程度的偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲，瞳孔改变及共济障碍。 神经系统表现主要包括 ①壳核出血：高血压脑出血最好发部位，先出现对侧肢体偏瘫，严重时可发展为昏迷甚至死亡； ②丘脑出血：一般出现对侧半身感觉障碍，当内囊出血时也出现偏瘫症状； ③小脑出血：由于对脑干的直接压迫，病人先出现昏迷而非先出现偏瘫； ④脑叶出血：症状因血肿所在脑叶不同有所差异，如额叶可出现对侧偏瘫，多发生于上肢，下肢和面部较轻；顶叶可出现对侧半身感觉障碍；枕叶可出现同侧眼痛和对侧同向偏盲；颞叶出血如发生在优势半球可出现语言不流利和听力障碍。 辅助检查及诊断： 1、必需的检查项目： （1）血常规、血型； （2）尿常规； （3）凝血功能； （4）肝肾功能、血电解质、血糖； （5）感染性疾病筛查(乙肝,丙肝,艾滋病,梅毒) （6）胸部X-线平片，心电图； （7）头颅CT扫描。 头颅CT扫描：是高血压脑出血的首选检查，明确出血部位和体积，血肿呈高密度影。颅脑CT扫描是诊断ICH首选的重要方法，可清楚显示出血部位、出血量大小、血肿形态、是否破人脑室以及血肿周围有无低密度水肿带和古位效应等。病灶多里圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，脑室大量积血时多呈高密度铸型，脑室扩大。1周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。动态CT检查还可评价出血的进展情况。 头颅MRI、MRA：不做为首选检查，但有助于鉴别诊断，对发现结构异常，明确脑出血的病因很有帮助。对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT扫描，对急性脑出血诊断不及CT。 2、根据病人病情，必要时行心、肺功能检查，必要时可行DSA、MRI进行鉴别诊断。 3、脑脊液检查：脑出血患者一般无需进行腰椎穿刺检查，以免诱发脑疝形成，如需排除除内感染和蛛网膜下腔出血，可谨慎进行。 4、血管造影的影像数字化处理(DSA)：脑出血患者一般不需要进行DSA检查，除非疑有血管畸形，血管炎或moyamoya病又需外科手术或血管介入治疗时才考虑进行。DSA可清楚显示异常血管和造影剂外漏的破裂血管及部位。 HICH诊断及鉴别诊断 1、诊断中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等颅高压症状应考虑脑出血的可能，结合头颅CT检查，可以迅速明确诊断。 2、鉴别诊断①首先应与其他类型的脑血管疾病如急性脑梗死、蛛网膜下腔出血鉴别；②对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者，应注意与引起昏迷的全身性疾病如中毒（酒精中毒,镇静催眠药物中毒,一氧化碳中毒）及代谢性疾病（低血糖,肝性脑病,肺性脑病和尿毒症等）鉴别;③对有头部外伤史者应与外伤性颅内血肿相鉴别。 HICH治疗原则 治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。 HICH治疗方法 高血压性脑出血的外科治疗，应在非手术治疗未能奏效而出血尚未引起原发或继发的致命损害时才有价值。 手术治疗的