Tw-DRG申报作业说明-DHA医疗天地.PPT

總表增修 * 總表增修 項次08 一般案件日數、項次09一般案件醫療費用點數、項次14特定案件日數、項次15特定案件醫療費用點數、項次19部分負擔件數總計、項次20部分負擔日數總計及項次21部分負擔點數，當點數清單項次74-2之不適用Tw-DRGs案件特殊註記為9者(住院30日內部分負擔代碼改變，但案件分類未改變，且未出院之切帳)，不列入計算。 另項次21 部分負擔點數，當醫令清單項次10醫令代碼申報G00001(部分負擔代碼改變已切帳申報且該次已收取之部分負擔點數)，應列入計算。 項次22 Tw-DRGs件數總計、項次23 Tw-DRGs日數總計及項次24 Tw-DRGs醫療費用點數總計，為點數清單項次13案件分類「5」之件數、日數及醫療費用點數總計。 項次24 Tw-DRGs醫療費用點數總計＝點數清單項次58申請費用點數＋項次57部分負擔點數。 * 範例 * 審查原則 * 程序審查_1 一、有下列情形者，以退件處理： (一)申報之診斷與處置代碼，不在有效編碼範圍內。 (二)申報之診斷與處置代碼，不符Tw-DRGs編碼限制。 (三)申報之Tw-DRGs碼，與本局編審結果不符。 (四)屬「全民健康保險醫療費用支付標準」第九部「全民健 康保險住院診斷關聯群」Tw-DRGs支付通則所列不適用範圍 之案件，仍以Tw-DRGs支付方式申報。 (五)申報「Tw-DRGs醫令代碼」，不符合「全民健康保險醫療費 用支付標準」第九部「全民健康保險住院診斷關聯群」 Tw-DRGs支付通則規定。 * 程序審查_2 二、屬「全民健康保險醫療費用支付標準」第九 部「全民健康保險住院診斷關聯群」 Tw-DRGs支付通則適用範圍之案件，未以 Tw-DRGs方式申報者整件核減，醫院另於 60日內重新申報。 * 專業審查 審查重點 (一) 住院、主手術/處置必要性。 (二) 診斷與處置之正確性。 (三) 診斷與處置編碼之正確性。 (四) 超過上限臨界值(Outlier)案件之適當性 (五) 出院狀況是否穩定。 (六) 醫療品質之適當性。 * 台北分局聯絡窗口人員 醫療費用第一組三課：余千子(Tw-DRGs支付方案與申報) 聯絡電話：(02 e-mail：b110256@mail.nhitb.gov.tw ◆醫療費用第一組三課：謝宜芬(Tw-DRGs支付方案與申報) 聯絡電話：(02 e-mail：b110218@mail.nhitb.gov.tw ◆醫療費用第一組一課：林靜宜(Tw-DRGs申報格式) 聯絡電話：(02 e-mail： b130132@mail.nhitb.gov.tw * * * * * * * * * * * * * * * 中央健康保險局台北分局 中央健康保險局台北分局 中央健康保險局台北分局 Tw-DRG申報作業說明 中央健康保險局台北分局 98年6月5日- 98年6月12日 * 大 綱 申報作業修訂之依據 住院醫療服務醫令清單增修 住院醫療服務點數清單增修 住院醫療服務點數申報總表增修 範例 審查原則 * 申報作業修訂之依據 依據支付標準第九部全民健康保險住院診 斷關聯群之支付通則與分類架構及原則辦 理 (支付通則：不適用Tw-DRG支付各項排除條件、DRG支付方式 與各項加成條件、導入期間醫院申報點數計算方式) 現有欄位申報，使資訊系統變動幅度最小 依DRG分類架構及原則，受理端邏輯檢核 預計98年7月15日程式測試，98年9月（費用年月）正式上線 * 醫令清單增修11項 * 醫令清單-項次09醫令類別 A：Tw-DRG醫令， 醫令清單之項次10醫令代碼必為A00000~F00001且點數清單之項次13案件分類應為5。 B：部分負擔代碼改變已切帳申報費用之資料，醫令清單之項次10醫令代碼必為「G00000~G00001」。 C：醫令清單之項次10醫令代碼必為論病例計酬定額醫令（97XXXX），且點數清單之項次13案件分類應為5。 Z：部分負擔代碼改變已切帳申報費用之藥品、診療明細、特殊材料醫令（該類醫令應計算至點數清單項次39~56各項次之醫療費用）。 Y：器官捐贈來源之資訊。 (B、Z 之醫令類別應同時存在) * 1.Tw-DRG支付內容「A00000~ A0