疑难病证思辨录.doc

《疑难病证思辨录》医案辑要 哲璇按：上海柯君雪帆著《疑难病证思辨录》，本章回体医案小说。余喜其方证详明，析理晰微，故特辑出其论医处，分类别裁，汇为医案专篇。盖柯君之作，由案成文，余之所辑，由文成案，复其原旧也。非余好为古辞，实为省时故，俾重点显明故。是以余又于案后有“或问”、“曰”等问答语，以应照原著之“思辨”二字也。 一、伤寒发热（大叶性肺炎） 一诊：老水手年近花甲，忽于航途触冒风寒，遂高热恶寒，面白气急，无汗头重，口渴微喜热饮，咳亮，稍吐白痰，便结溲赤。舌淡红（哲璇按：原书前文言“舌色暗红”，后则云“舌不红”，是隔日有变乎，抑诊者之察异耶？余无所从，故以正常舌质记之。）而边有齿印，苔厚腻满布而润，脉弦细数。白细胞35000/mm3，中性粒细胞96％。胸透左肺大片阴影，边缘不整。西医诊为大叶性肺炎。此素体湿盛，新感寒湿，内外合邪，袭于太阳之经。宜遵仲景法，予麻黄加术汤出入： 净麻黄3克 桂枝4.5克 制苍术9克 枳实9克 陈皮4.5克 姜半夏9克 茯苓9克 杏仁9克 瓜蒌仁9克 生姜9克 或问：“高热，口渴欲饮，便结溲赤，脉数，此热证也，而以辛温解表者何？”曰：“老人肠液不足，便期长，虽秘结而腹无胀痛，故非热结阳明也。高热则易见口渴、溲赤、脉数，无以分寒热也。热者必面红目赤，今反面白，微喜热饮，恶寒独重，邪在表而湿象显，是《金匮》所论之太阳寒湿也。若治以清热解毒，则谬之甚也。” 二诊：夜中大汗，热退身凉。然舌苔未化。《金匮》云：“汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。”原方苍术增至12克，桂枝减为3克。 三诊：高热复起，继发呕吐，是经传少阳，而成太少合病。症见恶寒发热，肌热无汗，咳嗽胁痛，烦躁，大便仍秘。脉弦滑带数，苔转微黄。上方加柴胡3克、黄芩12克，以成柴胡麻黄汤。 四诊：药后微汗而热解，大便自下，咳痛减微，虽略有恶心，然苔已化薄，脉不甚数。今太阳已罢，转属少阳，主以加味小柴胡汤： 柴胡9克 太子参9克 姜半夏9克 黄芩4.5克 茯苓9克 蔻仁3克 六曲9克 生姜9克 或又问：“止加柴芩，何以通便？”曰：“《伤寒论》阳明篇230条云：‘上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。’此得自小柴胡转运枢机之力也。” 继以二陈汤加味调理一周收功。 二、正水（心力衰竭） 一诊：六十老太，症见多般。肺蕴痰热，宣肃不利，故频咳而音低不爽，吐痰色白质稠。脾失健运，故恶心呕吐。肾阳虚损，阳不化气，水饮凌心射肺，气不归元，故既喘又肿，面白唇暗，颧红神萎，四肢厥逆。脉弦数而硬，散乱不整，尺部无根。舌质淡而紫暗，苔薄白且润。此肺、脾、肾三脏俱损，又戴阳证现，非温阳利水、益气固脱无以治。加味参附龙牡救逆汤： 别直参6克 熟附块9克 炒白术9克 川桂枝2.4克 炒白芍4.5克 煅龙骨30克 煅牡蛎30克 姜半夏12克 泽泻9克 猪苓9克 茯苓9克 生姜3克 前两日一日二剂，昼夜分服。后四日一日一剂。 或问：“病者目窠上肿，颈脉动，手足身肿，凹而不起，非风水乎？盍断以正水？”曰：“风水重于风，属表也；正水重于水，属里也。”又问：“真武汤功专温阳利水，何不独用之？”曰：“症以阳衰为本为急，况虚阳欲脱之候已现，急当救里固脱，此标本缓急之判也。必合龙、牡且重用之方妥。”又问：“老妪素有风心，心衰屡犯，今西医又诊有肺瘀血，可攻以活血化瘀乎？”曰：“阳气充则血行，且戴阳为虚证，弗为补固而反消伐之，虚虚实实，可乎？”又问：“血检其白细胞29700/mm3，中性粒细胞93％，两肺底闻湿罗音，此肺已感染也。何不同施清热解毒之药？”曰：“中下二焦阳虚阴盛，寒凉入口，反致格拒而呕吐。至阴证化阳，热象已显方可用之。今则宜肌注西药抗生素。” 二诊：颧红大减，诸症稍安。前方去龙、牡，加甘草、当归、麻仁。 三、少阴厥证（呼吸衰竭） 一诊：陈左，年67。因发热咳嗽过服镇静药，遂致神昏睡深，四肢厥逆，皮肤湿冷，面色萎黄，口唇殷红而干，目红黑睛不和，痰多黄稠，溲赤量少，舌边红有齿印，苔黄腻根厚少津，脉弦数重按不足。阳气不通，四肢厥冷，此少阴见证也。中阴溜府，阴证回阳，则痰热交阻，邪干阳明，故舌红苔黄腻，口干少津，目赤溲赤，目中不了了，睛不和。《伤寒论》阳明三急下证云：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”少阴三急下证云：“少阴病，得之一二日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”且吴有性又以“舌白苔渐变黄苔，目赤小便赤红”、“四逆、脉厥、体厥之属于阳气郁内，不能四布于外者”为可下之证，则此独不得下乎？即处： 生川军10克（后下） 元明粉10克（冲） 枳实10克 丹皮10克 赤芍12克 桃仁10克 牛膝10克 川芎10克