伤口评估及记录 培训资料.ppt

伤口相关术语－2 (the definitions of terms) ?表皮增生(Epithelialization)： 指红的或粉红色的表皮在伤口 内或由伤口边缘增生。 Wound?assessment?and??document 伤口相关术语－3 (the definitions of terms) ?坏死组织(Necrotic tissue)：指缺乏血供的组 织，具体表现为腐肉、黑 痂。 Wound?assessment?and??document 伤口相关术语－4 (the definitions of terms) ?腐肉(Slough)： 指软的潮湿的缺乏血供 的组织，表现为白色、黄 色、或绿色，组织可能松 散或有很强的黏附性。 Wound?assessment?and??document 伤口相关术语－5 (the definitions of terms) ?黑痂(Eschar) ： 指黑色或棕色的坏死组 织，组织可表现为松散、具 有很强的黏附性、坚硬、柔 软或潮湿。 Wound?assessment?and??document 伤口相关术语－6 (the definitions of terms) Wound?assessment?and??document ?窦道(Sinus tract)： 指从伤口边缘或表面延伸至 皮下组织、肌肉的组织破坏的通 道，并会导致脓肿形成或死腔。 伤口相关术语－7 (the definitions of terms) ?潜行隧道 (Underminng)： 指沿着伤口周围完整皮肤 下潜行的组织破坏。 Wound?assessment?and??document 伤口相关术语－8 (the definitions of terms) ?渗出液(Exude)： 指由血管中渗透出来的液 体及细胞而留在组织内或伤口 床中，有清水样、脓性、浆液 性、血水性或脓血性等。 Wound?assessment?and??document Wound?assessment?and??document 渗出液(Exude)组成成份 含有成分 血清（很少有细胞存在） 脓液，白血球松落的腐肉细胞 或微生物 有多量的红血球 含有有限的红血球 含有脓性及血液性细胞 颜色性质 清澈如水 黄、绿、黄绿或褐色；粘 稠，可能有臭味 粉红或浅红的血液状 是血清及血液的混合 是粘稠血性状，有异臭味， 形式 清水 脓性 浆液性 血水性 脓血性 混有褐、黄绿及红等色(脓性 及浆液性的混合) 此表引自实用伤口护理 .台北 .华杏 ? A= Anatomic location and age of wound解剖位置和伤口时间 ? S= Size, shape, and stage大小、形状、阶段 ? S= Sinus tracts and undermining窦式和隧道式 ? E= Exudate 渗出液 ? S= Sepsis (septic wound) 败血症 ? S= Surrounding skin 周围皮肤 伤口评估wound assessment 伤口评估wound assessment(续) ? M= Maceration 浸润 ? E= Edges and epithelialization边缘和上皮组织 ? N= Necrotic tissue 坏死组织 ? T= Tissue bed 组织床 ? S= Status 纪录伤口情况 伤口的位置 ? 作为伤口的评估内容 ? 可暗示潜在的问题 ? 有些部位要考虑具体的护理方案 ? 尾骶部、臀部的敷料易卷起 ? 脚伤口的包扎 渗液的多少 ? 伤口渗液量随愈合阶段变化 ? 少量：<5ml/24h ? 中量：5-10ml/24h ? 大量：>10ml/24h ? 渗液持续增多表示延长的炎症阶段或感染 ? 伤口渗液的气味，发出恶臭：显示伤口感染或被粪便污 染；发出苹果酸味：绿脓杆菌感染 伤口是否有污染分类 ? 清洁伤口 ? 污染伤口 ? 感染伤口 PRESSURE?ULCERS?SRRSH? wound assessment 看 感觉 听 闻 全身性评估的内容…… ? 血液循环系统功能 ? 潜在性疾病 ?年龄 ?糖尿病 ?贫血 ?自身免疫性疾病 ?恶性疾病 ? 营养状况 ? 肥胖 ? 感觉性或者运动性障碍性疾病 ? 心理状态 ? 全身用药情况 ? 疼痛的评估：患者对疼痛的反应，可抑制自身免疫系统的功能，间接影响伤口的愈合 PRESSURE?ULCERS