右肺上叶肺段解剖的再认识__培训课件.ppt

右肺上叶肺段解剖的再认识肺段静脉在肺段切除术中的实用价值 复旦大学附属中山医院 蒋伟 背景 1995年LCSG的随机对照研究 肺叶切除成为非小细胞肺癌外科治疗金标准 多项日本的研究显示肺段切除（肿瘤≤2cm） 具有不亚于肺叶切除的生存数据 Okada M. Gen Thorac Cardiovasc Surg (2008) 56:151–157 段间水平的确认方法—充气—萎陷法 钳闭或切断段支气管后 患侧膨肺找出分界线 较为简便 腔镜下膨肺压力过大则影响视野 且仍可通过Kohn‘s小孔使靶肺段膨起 膨肺压力过小则不易辨认分界线 容易导致切缘不够 段间水平的确认方法—充气—萎陷法 通过纤支镜定位或蝶形针 使用喷射通气将靶肺段膨起 确保切缘 辅助小切口下使用电凝分离段间 保留段间静脉 保留更多的肺功能 需使用特殊的喷射通气设备 先膨整个肺 切断段支气管后再萎陷其它肺 段间水平的确认方法 外周以肿瘤外2cm为起点 中央以段间静脉为止点 能确保切缘 不影响腔镜下视野 段间静脉的辨认 缺乏认识，存在变异 研究目的 右肺上叶的肺段支气管、肺段动脉以及肺段静脉在肺内的分布情况及其相互关系 以肺段静脉及其属支分布情况为重点 寻找合理的段间平面标志 材料与方法 3例成年男性右上肺叶教学标本 经福尔马林处理 1例存在肺门处钙化肿大淋巴结 2例无明显肺部疾病 首先对右上叶各肺段间的切迹和副裂等表面情况进行观察记录 所用名词参照国际解剖学名词和Boyden命名法 Boyden EA, Scannell JG. An analysis of variations in the bronchovascular pattern of the right upper lobe of fifty lungs. Am J Anat, 1948, 82:27. 材料与方法 常规解剖法： 2例标本 使用解剖刀和镊子由肺门仔细剥离肺组织显露各段支气管、肺段动脉以及肺段静脉等的分支 解剖完成后，以肺表面观察到的尖前切迹、尖后切迹和裂间缘为起点，以肺段静脉为止点连线后使用刀柄切开 观察切开表面肺段静脉位置及走行以判断是否为段间平面 材料与方法 铸型剥离法：1例标本。 使用60ml注射器将红色明胶缓慢注入上肺静脉。 60ml注射器将白色明胶缓慢注入上叶支气管 标本制成后放干燥处保存 5天后，使用解剖刀和镊子由肺门部开始解剖 保留肺段静脉和肺段支气管 认真观察肺段静脉及肺亚段静脉的起始、走行以及收受范围 最终将上肺游离为尖、前、后三段 结果 右肺上叶外形的观察 右肺上叶可以分为斜裂面、水平裂面、肋面、前纵隔面以及后纵隔面5个面 前缘将肋面与前纵隔面隔开 裂间缘界于水平裂面和斜裂面之间 下外缘将肋面与水平裂面及斜裂面分开 后缘较钝，届于后纵隔面和肋面之间。在肋面有第一肋骨的压迹是肺尖的下界，将肺尖自肋面隔开；前缘正对第一肋压迹处为尖前切迹，前缘自该点起始行向前下 陈尔瑜, 何光箎, 刘正津, 等. 中国人肺的支气管和血管 右肺上叶的支气管和血管. 解剖学报, 1960, 5（1）：30-50. 右肺上叶支气管 尖段支气管（B1） 尖支（B1a）分布到肺尖 前支（B1b）分布到肋面、前纵隔面、肺尖及前缘上1/3的一部分 前段支气管（B2） 外侧支（B2a）分布到肋面和水平裂面的后分 前支（B2b）分布到肋面、前纵隔面和水平裂面的前分、前缘的下2/3 后段支气管（B3） 尖支（B3a）分布到肋面、后纵隔面和斜裂面， 后支（B3b）分布到肋面、斜裂面和近裂间缘的水平裂面 各肺段支气管未发现有联合或分裂的现象 右肺上叶动脉 右肺动脉行至右肺肺门时，即分出前干至右肺上叶 前干在右肺上叶支气管前方进入右肺，并立即发散为两支分别分布至尖段和前段 右肺动脉发出前干后继续下行并最终分出右肺中叶及下叶动脉 其中尚存在1-2支较小的升支 在B2后方分布到斜裂面、水平裂面或后纵隔面（即分布到前段或后段）。 右肺动脉分支的情况与支气管的分支情况没有共同的地方 但右肺上叶的肺动脉多与肺段支气管的分支相伴行 有2例标本前干尖支发出返支分布于后段的后纵隔面和斜裂面 尖段 后段 返支 右肺上叶静脉 肺静脉的属支一般不与同名支气管紧密伴行 位于同名支气管的内侧，行走于肺段之间 共为3-4支分支 尖段静脉（V1） 前段静脉（V2） 后段静脉（V3） 右肺上叶静脉与中叶静脉汇合成右肺上静脉 右肺上叶静脉—尖段静脉（