神经外科护理诊断及措施【参考】.docVIP

常见神经内外科护理诊断及措施 护理诊断 护 理 措 施 脑组织灌注异常[相关因素]与脑保持安静。抬高头部°～°，头、颈安排呈一直线，不要压迫、扭转颈静脉。病人有休克情况。避免胸内压或腹内压。预防血压突然变化过大：正常情况下，动脉压上升颅内压也会受人体自动调节机能的影响而上升，如此便会使脑肿胀恶化。预防全身性感染：全身性感染会使心脏输出量增加。给予高张溶液时注意速度的控制，一般应快速滴入。适当限制水分的输入：过量的水分可使细胞外腔膨胀，且头部外伤后由于压力反应使血浆中的ADH浓度升高，脑中水分的存留量增加，若水分再不加以限制，极容易造成颅内压增高。降低体温：头部外伤的病人因脑组织水肿或颅内血块的压迫，使体温控制中枢调节失调，为了减少代谢需要，所以必需提供一些降低体温的护理措施。 二、有颅内压升高、脑疝的危险 [相关因素]急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1∽2小时1次，或遵医嘱监测并记录。 掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。 三、意识障碍 [相关因素] 护理诊断 护 理 措 施 四、清理呼吸道低效（无效） [相关因素] 五、潜在并发症--颅内感染 相关因素： ⑴头皮损伤使屏障功能破坏。 ⑵开放性颅脑损伤。 ⑶脑脊液外漏。 1、指导并协助病人做好下述预防感染的措施：（1）控制探视人数和次数。（2）勿自行抬高引流袋，防止引流管脱出。（3）脑脊液外漏时不可强行填塞。 2、保持头部敷料干燥，随时更换渗湿的敷料，头下铺无菌棉垫。 3、密切观察体温、意识、瞳孔变化，及早发现颅内感染征象。 4、加强脑脊液外漏的护理：（1）密切观察脑脊液漏部位、色、量、气味，并做好记录。（2）抬高床头30°-60°，使脑组织移向颅底而封闭漏口。（3）及时清除鼻腔、耳道血迹及污垢，防止液体逆流。 （4）定时以盐水擦洗耳道、鼻前庭，然后以酒精消毒，勿填塞和冲洗。（5）不经鼻吸痰、插胃管，以免导致逆行感染。（6）避免咳嗽、喷嚏等高压气流的冲击，以免加重漏口损伤。（7）勿用力排便，以免颅内压升高，使空气逸入颅内，引起感染。（8）口腔护理，每天3次，以防止经口腔造成颅内感染。（9）监测体温，每6小时1次，直至脑脊液漏停止3天后，及时了解是否有颅内感染。 5、遵医嘱合理使用抗生素。 六、潜在并发症—泌尿系感染 相关因素： ⑴长期卧床。 ⑵机体抵抗力下降。 ⑶留置导尿管。 1、留置尿管要保持引流通畅，防止受压、扭曲、堵塞或脱落。要保证引流位置正确，可以固定在床边或轮椅旁，引流管、集尿袋不能接触地面以防污染。 2、封闭的集尿器只在必要时打开，打开之前先碘伏消毒连接处，并定期更换引流管和集尿袋，置管1周以内集尿袋更换1次为宜，若有尿液性状、颜色改变，须每天更换。 3、长期留置导尿者应定期更换导尿管，普通导尿管一周更换一次，气囊导尿管一月更换一次。 4、防止尿液逆流，及时排放尿液，一般每日排放2次。每次放尿后应用酒精棉球消毒储尿袋放尿口，然后拧紧。要防止尿液中尿盐堵塞尿管，病人翻身、下床、搬动时，尿袋不得高于耻骨联合（膀胱水平）处。 5、不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染，但当有血块、黏液或尿液浑浊导致阻塞时，可用生理盐水进行膀胱冲洗。 6、尽可能缩短留置导尿的时间。 7、注意手卫生，接触尿引流之前应先洗手。 8、如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于病原学检查。 9、每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。 护理诊断 护 理 措 施 七、潜在并发症--上消化道出血[相关因素]应激性溃疡。密切监测血压和脉搏，观察血压的动态变化，必要时记录出入水量。发现出血或休克表现，及时通知医师，并配合抢救。嘱病人绝对卧床休息，采取平卧位，安慰病人，使其消除紧张心理，保持安静。 迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液。 准确及时执行医嘱，给予止血药物治疗，必要时输同型血。 及时清理血迹和倾倒胃肠引流物，保持床单整洁和病人皮肤清洁，及时更换干净的衣物，并协助生活护理，关心病人，满足病人的基本生活需要。 监测大便的性质、颜色、量，进行大便潜血试验检查，及时发现有无潜血。 观察病人有无头晕、黑便、呕血等失血性休克表现。协助医师完成各项检查。做好饮食指导：急性出血期应禁食，恢复期应避免食用刺激性食物及含粗纤维多的食物。 八、潜在并发症—癫痫 [相关因素] 2、按医嘱服用抗癫痫药，严格遵循服药时间及药量，不可自行停药或减量。酌情运用镇静剂。防止癫痫发生。 3、床边备开口