昌乐县人民医院心内科疾病诊疗规范【参考】.docVIP

昌乐县人民医院心内科 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗规范 一、心肌梗死分型 我科使用第三版“心肌梗死全球定义”，将心肌梗死分为5型。 1型：白发性心肌梗死。由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死。除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速／过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。 3型：心脏性猝死。心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。 4a型：经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronary intervention，PCI)相关心肌梗死。基线心脏肌钙蛋白( cardiac troponin，cTn)正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高≥20%，然后稳定下降。同时发生：(1)心肌缺血症状；(2)心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；(3)造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；(4)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或）至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。 5型：外科冠状动脉旁路移植术( coronary arterybypass grafting，CABG)相关心肌梗死。基线cTn正常患者．CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：(1)新的病理性Q波或左束支阻滞；(2)血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；(3)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。 本指南主要阐述1型心肌梗死（即缺血相关的白发性急性STEMI）的诊断和治疗。 二、STEMI的诊断和危险分层 （一）临床评估 1．病史采集：重点询问胸痛和相关症状。STEMI的典型症状为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛（通常超过10—20 min），可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死（特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者）。既往史包括冠心病史（心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI）、高血压、糖尿病、外科手术或拔牙史，出血性疾病（包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不明原因贫血或黑便）、脑血管疾病（缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血）以及抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史。 2．体格检查：应密切注意生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部哕音、心律不齐、心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征。我科采用Killip分级法评估心功能（表）。 表1 Killip心功能分级法 分级 症状与体征 I级 无明显的心力衰竭 Ⅱ级 有左心衰竭，肺部哕音50%肺野，奔马律，窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现 Ⅲ级 肺部哕音50%肺野，可出现急性肺水肿 Ⅳ级 心原性休克，有不同阶段和程度的血液动力学障碍 （二）实验室检查 1．心电图：对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触( first medical contact．FMC)后10 min内记录12导联心电图[下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3R~V5R和V7~V9导联]。典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显）。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波。首次心电图不能明确诊断时，需在10~30 min后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。 2．血清心肌损伤标志物：cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在STEMI症状发生后2—4 h开始升高，10—24 h达到峰值，并可持续升高7 N14 d。肌酸激酶同T酶( CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移(14 h以内)。CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。肌红蛋白测定有助于STEM