急性心肌梗死合并急性肺水肿临床路径【参考】.docVIP

急性心肌梗死合并急性肺水肿临床路径 一、急性心肌梗死合并急性肺水肿临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性心肌梗死、急性肺水肿 （二）诊断依据。 急性心肌梗死主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。? 1.心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1项心肌缺血的证据:(1)心肌缺血临床症状;(2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞[按心电图是否有ST段抬高，分为急性ST段抬高型心肌梗死STEMI)和非STEMI],(3)心电图出现病理性Q波;(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。 2.突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。3.在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介人治疗(PCI)的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死，其中包括1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。4.基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术(CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关的心肌梗死。5.有AMI的病理学发现。轻度心力衰竭（killip II级）时，利尿剂治疗(例如缓慢静脉注射呋塞米20-40 mg，必要时1-4h重复1次)有迅速反应。合并肾功能衰竭或长期应用利尿剂者，可能需较大的剂量。如无低血压，可静脉应用硝酸酯但需避免低血压产生。如无低血压、低血容量或明显的肾功能衰竭，则应在24h内开始应用ACEI如不能耐受ACEI则改为ARB。 ?严重心力衰竭(killip III级)或急性肺水肿患者，尽早使用机械辅助通气治疗除非合并低血压，均应给予静脉滴注硝酸酯类，例如硝酸甘油初始剂量为0.25ug/kg·min，每5min增加1次剂量，并根据收缩压调整剂量。肺水肿合并高血压是静脉滴注硝普钠的最佳适应证，常从小剂量(10ug/min)开始，并根据血压逐渐增加至合适剂量。利尿剂需适量当血压明显降低时，可静脉滴注多巴胺(5-15ug/kg.min)和(或)多巴酚丁胺。如存在肾灌注不良时，可使用小剂量多巴胺(<3ug/kg.min)。考虑早期血运重建治疗硝酸酯类B受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂醛固酮受体拮抗剂钙拮抗剂他汀类药物 ST段抬高型心肌梗死： 1.再灌注治疗 1）溶栓治疗 用法：(人重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶:有2种给药方案:全量90min加速给药法:首先静脉推注15mg,随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注〔最大剂量不超过35mg)。半量给药法:50 mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8 mg，之后42mg于90min内滴完。近来研究表明，半量给药法血管开通率偏低，因此，建议使用按体重计算的加速给药法链激酶150万U，60min内静脉滴注。尿激酶150万溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入。溶栓结束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3d。瑞替普酶:10U溶于5-10ml注射用水，2min以上静脉推注，30min后重复上述剂量替奈普酶:一般为3050mg溶于10ml生理盐水静脉推注。根据体重调整剂量:如体重<60 kg，剂量为30mg;体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg(尚缺乏国人的研究资料)。 抗栓和抗心肌缺血治疗:氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂磺达肝癸钠比伐卢定口服抗凝剂治疗硝酸酯类B受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂醛固酮受体拮抗剂钙拮抗剂他汀类药物 CABG 4. 干细胞治疗二、急性心肌梗死合并急性肺水肿临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性心肌梗死、急性肺水肿 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 标准住院日10-14天 主 要 诊 疗 工 作 完成病史与体格检查 描记18导联心电图并对其作出评价 生命体征监测 对急性作出初步诊断和病情判断 向患者家属交待病情 心内科医师会诊 持续心电监测 无创血压监测 血氧饱和度