培训课件-丙肝肝硬化的分级抗病毒治疗策略刘光伟.ppt

PEG-IFN α-2aHCV Global Slide Kit 目前已成为丙肝治疗的标准方案，并作为共识编入国际和中国的《丙型肝炎治疗指南》。￥ * 患者的疗效受多种因素的影响。包括病毒因素、￥宿主因素和 ￥治疗因素等。其中病毒因素和宿主因素是客观的，无法控制；而治疗因素是主观因素与客观因素的结合，是可控的。尤其是医生对丙肝的认知水平、药物的选择和对不良反应的处理，是影响疗效的重要因素。因此，￥ 需要专科医生，根据“指南”原则，结合个体差异，进行“个体化治疗” * 病例1：女，45岁。20年前有输血史。化验：抗-HCV+，HCV-RNA 106copies/ml；肝功：ALT 60u/L，AST 58/L；血常规正常。B超：未见异常； 病例2：女，47岁，1989年生产时有输血史；抗-HCV+，HCV-RNA 2.8×105 copies/ml。 肝功： ALT 65u/L，AST 78/L，ALB 38g/L B超：肝光点增粗增强，脾脏肿大，门V1.4cm 血常规：WBC 2.1×109,PLT 28×109 copies/ml * 诊断 丙肝肝硬化伴脾功能亢进 处理 失去了干扰素抗病毒机会 只能对症处理 保肝、升白细胞、抗纤维化等 从表面上看，这两个病例，性别相同，年龄相当，都是20年前输血感染，目前的抗病毒治疗方案也相同； 但仔细分析发现：病例1在15年前就诊断为丙型肝炎，曾用普通干扰素规范治疗，病情稳定5年，本次病毒定量反弹，再次PEG-IFN治疗，病情已稳定2年；病例2是3年前因牙龈出血发现PLT低，进一步检查发现丙肝肝硬化，先处理脾功能亢，然后抗病毒治疗1个疗程，病毒学应答满意，但是肝硬化和功能的损伤恢复困难。 从表面上看，这两个病例，性别相同，年龄相当，都是20年前输血感染，但不能同样治疗。 仔细分析发现：病例1在15年前就诊断为丙型肝炎，10年前曾用普通干扰素规范治疗，病情稳定5年，本次病毒定量反弹，再次PEG-IFN治疗，效果很好。病例2，10年前发现HCV感染，一直在其他科室诊察，因肝功正常未予治疗，也不重视，2年前发现牙龈出血查PLT下降，进一步检查发现已发展到丙肝肝硬化脾功能亢进，WBC和PLT下降，无法耐受PEG-IFN治疗，肝功能损伤恢复困难。这种不同结局是病人没有得到最好的医疗服务造成的，非专科医生对患者误导的结果。那么，这种丙肝肝硬化的病人，我们应该咋么办呢？ * 2005年5月，我们收治1位病人，钟某，女，46岁， I, 15年前有输血史，以“肝硬化失代偿期伴门脉高压”住普通外科，因“脾功能亢进”在外科进行了脾切除手术，通过关系转入我科。我们对她进行了全面检查，进行了保肝、支持等治疗后，病情稳定，脾亢解除，但HCV-RNA仍为阳性，在104 _106 copies/ml，ALT/AST反复异常，多种方法治疗效果不佳。于2005年5月，我们给病人启用了PEG-IFN治疗，1月后HCV-RNA转阴，ALT复常。这个病人给了引起疗我们对干扰素治疗丙肝肝硬化失代偿期的兴趣。 在临床上，将肝硬化分为代偿期和失代偿期，对肝功能的分级常采用Child分级， * 然而，有些病人无法耐受，又有一些病人对治疗无反应，还有一些肝硬化失代偿期病人无法应用干扰素治疗。那么对于这一部分病人我们该如何处理呢？目前学者们提出：以干扰素为平台的丙肝联合治疗方案，即联合利巴韦林、酶抑制剂、或免疫调节剂，以达到高效广谱的病毒抑制，和更高的耐药屏障，提高临床疗效。 各组随访时病毒学应答情况 例数（%） 分组 ETVR 随访24周 随访48周 SVR 复发 SVR 复发 CHC组 23 17（73.9） 6（26.1） 16（69.6） 7（30.4） GM-CSF组 17 11（64.7） 6（35.3） 9（52.9） 8（47.1） PEG-IFN减量组 13 5（38.5） 8（61.5） 4（30.8） 9（69.2） GM-CSF“陪伴”PEG-IFN-α联合利巴韦林治疗停药后的随访 丙肝肝硬化“分级”抗病毒概念的提出 肝硬化的分期：代偿期和失代偿期 对肝功能的分级临床上常用Child分级，MELD分级，我们国家1983年武汉会议提出的分级标准 对于丙肝肝硬化病人，干扰素治疗的限制主要是脾功能亢进导致的血细胞减少问题 对脾功能亢进的分级：主要是根据血细胞下降的程度，分为轻、中、重三个度 我们提出：HCV肝硬化的“分级”抗病毒的建议 Ⅰ级：HCV肝硬化，脾亢由骨髓代偿，应用一般升白细 胞药物可以耐受干扰素抗病毒 Ⅱ级：轻度脾亢，应用G-MSF和IL-11，可以耐受干扰素 抗病毒治疗 Ⅲ级：中度脾亢，脾脏重大中度以下，可以应用部分脾栓塞 治疗脾亢，然后耐受干