培训课件-神经内科危病情观察.ppt

4、肢体活动 注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪以及瘫痪的程度等。 1、肌力 2、肌张力 肌力的观察即肌肉收缩时产生的力量。 分级 临床表现 0级 肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。 1级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动关节）。 2级 肌肉收缩可引起关节活动，可在床上平移；但不能抵抗自身重力，即无力抬起。 3级 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。 4级 肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。 5级 正常肌力。 0级 正常肌张力. 1级 　　肌张力略微增加:受累部分被动屈伸时,在关节活动范围之末时呈现最小的阻力,或出现突然卡住和突然释放. 1+级 　　肌张力轻度增加:在关节活动后50%范围内出现突然卡住,然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力. 2级 　　肌张力较明显地增加:通过关节活动范围的大部分时,肌张力均较明显地增加,但受累部分仍能较容易地被移动. 3级 　　肌张力严重增加:被动活动困难. 4级 　　僵直:受累部分被动屈伸时呈现僵直状态,不能活动. 肌张力 肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力 1、肌张力减低 2、肌张力增高:分痉挛性呈强直性两种。 3、肌张力障碍　 5、头痛与呕吐 剧烈头痛，频繁喷射性呕吐 常是急性颅内压增高的表现，应警惕发生脑疝的可能。 意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安， 语言的观察 感觉性 失语 命名性 失语 运动性 失语 失语 能理解语言的意义， 但缺乏表达语言的 能力 不能说出物 件或人的名 称，但能说 出该物件 如何使用 发音正常， 但不理解 自己和别人 讲的话 吞咽的观察 吞咽障碍的评估 蛙田饮水试验：准备温水30毫升，让患者在不呛咳的情况下喝下。 一级：5秒内一次性顺利咽下，无呛咳。 二级：5-10秒分两次以上不呛咳的咽下。 三级：能一次咽下但有呛咳。 四级：分两次以上咽下，有呛咳。 五级：频繁呛咳，不能全部咽下。 其中，三、四、五级为异常。 用药后的观察 久服阿司匹林抗凝剂后，应观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑等症状； 口服降压药时，应严格遵医嘱，不可擅自更改剂量及停药； 静滴扩容药物，滴注速度不宜过快，以免引起患者血压升高，头痛等不适症状； 快速静滴甘露醇时，应观察有无渗液、漏液，患者的心功能情况。 小 结 将护理程序运用于我们的工作： 观察（评估）—发现问题（报告医生）—护理计划—护理措施—效果评价 让我们用一双善于 发现问题的眼睛去工作！ 谢 谢 聆 听 ! * 神经内科 彭鲜艳 2014-12 神经内科 病情观察要点 护士的职责？ 帮助照顾患者 治疗操作 观察病情 健康教育 康复指导 主要内容 一、概述 二、病情观察内容及方法 目的和意义 神经内科病人病情重，病情变化快，病种复杂。护士工作在临床一线，与患者接触最多，如果护士具有敏锐的观察病情变化和综合分析的能力，及时发现异常情况，及时进行处理，给患者赢得救治的时间，转危为安，对提高危重患者的治愈率、提高医疗护理质量具有重要的意义。 神经内科病情观察内容 1、意识状态 2、瞳孔变化 3、体温、脉搏、呼吸及血压 4、肢体活动肌力及肌张力 5、头痛与呕吐 6、语言 7、吞咽 8、用药后的观察 临床上通过病人的言语反应；对针刺的痛觉反应；肢体活动；瞳孔对光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度 1、意识活动 意识的观察 意识障碍 嗜睡 浅昏迷 深昏迷 昏睡 呼之能应， 正确回答问题 强刺激方能唤醒， 答非所问 对针刺、压眶有躲避， 各种反射无明显改变 任何刺激均无反映 生命体征常有改变 中度昏迷 介于浅、深昏迷之间 意识状态评估对照表 意识 状态 语言刺 激反应 痛刺激 反应 生理 反应 大小便 自理 配合 检查 嗜睡 醒后灵敏 灵敏 正常 能 能 昏睡 迟钝 不灵敏 正常 不能 尚能 浅昏迷 无 迟钝 正常 不能 不能 中度昏迷 无 无防御 减弱 不能 不能 深昏迷 无 无 无 不能 不能 昏迷 昏迷程度 疼痛刺激 自发动作 腱反射 瞳孔对光反射 生命体征 浅昏迷 有反应 可有 存在 存在 无变化 中昏迷 重刺激可有 很少 减弱或消失 迟钝 轻度变化 深昏迷 无反应 无 消失 消失 明显变化 格拉斯哥昏迷计分法（GCS） 睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4 不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3 不能发声 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1 GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。 评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，