甲状腺癌颈清术后乳糜漏的现状及护理研究.docVIP

甲状腺癌颈清术后乳糜漏的现状及护理研究 乳腺病科一区 岳朝丽 徐海萍 刘丹丹 甲状腺癌是内分泌系统常见的恶性肿瘤，近年来发病率呈增高趋势[]。目前,手术仍是治疗甲状腺癌的主要方法。甲状腺癌出现淋巴转移后需进行颈部淋巴结清扫，因其非常丰富的淋巴回流，术中不慎可致胸导管和右淋巴管的主干或其分支受损均可引起乳糜漏。乳糜漏是颈部淋巴结清扫术后的少见却严重的并发症[]，文献报道发生率甚至高达8.3%[]。严重者大量乳糜液丢失，可引起营养失衡、代谢紊乱、局部感染、切口愈合延迟等不良后果，给患者的生理、心理均可带来严重的影响，如果得不到及时有效的治疗甚至致命[,]。本文就甲状腺癌颈清术后乳糜漏的现状及护理研究进行综述汇报。 1 引起乳糜漏的相关因素 1.1 解剖因素：在颈静脉角三角区内，胸导管、右淋巴管出胸廓行走存在较多的结构变异。解剖学研究证明胸导管的终点多在颈内静脉与锁骨下静脉交角处的1cm直径范围内，不同个体胸导管汇入静脉系统的部位变异较大[]。而且胸导管与右淋巴管纤细，最大直径仅为3mm和2mm[].右淋巴管为一短干，长约1.0～1.5cm，由右颈干、右锁骨下干和右支气管纵膈干汇合而成，进入右颈根部前横穿前斜角肌内缘，通常注入右静脉角。故此大大增加了手术难度，也不可避免为术后乳糜漏的发生埋下隐患。 1.2 个体差异：癌肿、既往手术、放疗等均可致颈根部结构改变，胸导管和右淋巴管脆性较大，且抗牵拉能力弱，术中易被撕裂[]；加之转移淋巴结的推移、挤压、侵犯、淋巴系统疾病史等个体因素加大了术中分离难度，增加了术后乳糜瘘的发生风险[]。 1.3 术者因素：在颈根部疏松组织包绕着胸导管和右淋巴管，其管壁菲薄透明，术者解剖欠熟悉可致识别困难；若术者不能根据患者的病情采取恰当的手术方式及技巧很容易导致术中失误。由于甲状腺癌伴颈侧区淋巴结转移通常要清扫位于此区域的颈深淋巴结，容易误伤或撕裂胸导管、右淋巴导管的主干及其分支，从而引起乳糜漏[]。 1.4 超声刀应用: 有文献报道[]在甲状腺癌行颈部淋巴结清扫术中，使用超声刀过度追求速度，对一些管状结构未予以结扎或缝扎，埋下了乳糜漏的隐患。也有文献报道[3]开展超声刀行颈部淋巴结清扫术，使用超声刀有助于术中切割止血、增加术野可视度，从而显著加速了手术进程，发现术后淋巴漏较传统方式有所增加。但超声刀应用是否增加了乳糜漏发生的风险，目前还缺乏进一步研究证实。 1.5 其他：饮食相关因素：手术前后高脂饮食。有报道称通常高脂餐后，淋巴流量可增加100倍，达到每小时200ml/kg[]。颈清术后常留置颈前负压引流管，为淋巴液的流出提供了一条人为通道，加之饮食因素，着实提高了乳糜漏的发生风险。 2 乳糜漏的判定 2.1 临床诊断：一般认为术后1d-3d颈部引流出的液体量逐渐增多，颜色由最初的淡黄色或淡红色血性液体，继而转为乳白色浑浊液体，必要时行苏丹Ⅲ实验鉴别[7,8]，若进食后更加明显,可判定为乳糜漏。发生乳糜漏时患者可伴有患侧锁骨上区的皮肤肿胀、明显凹陷压迹等征象，有些甚至出现红肿热痛。乳糜漏是否表现为典型的乳白色液体，这主要取决于饮食的脂肪含量。 2.2 实验室诊断：乳糜漏一般是对病人的引流液和血清中甘油三酯的含量进行检测（术后第1天、第3天），如果引流液中甘油三酯浓度 2.6mmol/L或超过血清中甘油三酯的含量均支持乳糜漏的诊断[4]。 3. 相关治疗 3.1 生长抑素的应用（奥曲肽、施他宁等）。研究发现早期应用生长抑素类似物治疗严重乳糜漏疗效显著[]。此疗法的机制尚不清楚，可能是生长抑素与乳糜漏产生及淋巴系统腔内压力密切相关；也可能是生长抑素减少胃、肠、胰液的分泌及抑制胃、胆道的运动，减少乳糜液的流量，促进漏口修复[]。 3.2 硬化剂使用（滑石粉、四环素粉等）。有文献报道硬化剂能诱导机体产生免疫反应，铜绿假单胞菌注射液也有此报道，可形成无菌性炎症[，，]，能促使皮肤与创面粘连，并加快小淋巴管的闭合。皮瓣下注入50%葡萄糖20ml，每日一次，暂停负压吸引12h，一般需注入2～3次。OK-432、四环素、胞必佳、碘仿的使用亦有报道[3]。 3.3 内镜：内镜辅助下生物胶粘合治疗。通过引流管用纤维支气管镜进入淋巴漏口处，用生物胶封闭漏口[]。 3.4 其他：有实验证实[]60%泛影葡胺皮下注射对乳糜漏也有效。另有文献报道[]阿托品为M胆碱受体抑制剂，能抑制淋巴液的生成，故对淋巴液分泌有较强的调节作用。对于淋巴漏严重病例，可遵医嘱阿托品0.5mg肌注三次/d。但要注意其不良反应的观察及处理。针对老年患者可能出现的排尿困难，护理人员应及时做好患者及家属宣教及应对指导。 4 乳糜漏的护理 4.1 病情观察 患者术毕回室后常规给予氧气2～3L/min鼻导管吸入，持续心电监护6h,