公共卫生服务慢病管理项目培训.ppt

高血压知晓率 绩效考核指标 档案抽取原则 （1）随机、科学、公正，严格按照方案进行； （2）一旦抽取，不能更改； （3）一轮随机抽取后，如核查不失访的档案数量不足，随机进行第二轮抽取，直到满足不失访的档案数量为止。 绩效考核指标 2型糖尿病患者健康管理服务 ①抽查的糖尿病患者规范管理率=抽查的真实档案中按照规范要求进行糖尿病患者管理的人数/抽查的真实的年内管理糖尿病患者人数×100%。 ②抽查的患者血糖控制率=抽查的真实档案中最近一次年内随访血糖达标人数/抽查的真实的年内已管理糖尿病患者人数×100%。 目前存在问题 (一)无专人负责慢病管理工作 (二)高血压（糖尿病）登记管理底数不清 (三)对服务规范理解不清 (四)随访表填写： 复制现象 逻辑错误： 用药不合理 空项 (五) 健康体检：没进行体检、没填写体检表、填写项目不全 (六) 没有建议转诊 (七) 使用09版高血压和糖尿病随访表 改进建议 （一）专人管理：明确专人（可兼职）管理 1.负责汇总所有医师团队的高血压和糖尿病病人建档、随访和控制情况相关信息，汇总报表，核对各项报表的高血压和糖尿病数据是否一致，按时上报。 2. 负责对上级检查对口接待。 改进建议 （二）底数问题 1.各项慢病报表数据保持一致 2.社区慢病报表高血压（糖尿病）管理数要和登记本的高血压（糖尿病）患者总数保持一致。 3.社区登记本患者总数应和所有医师团队的登记患者数一致。 4.每个医师团队的登记本底数应和病人档案数一致。 5.电子档案要有打印的纸质登记本。 6.电子档案信息应和纸质档案信息一致。 * 改进建议 （三）服务规范 高血压患者健康管理服务规范 服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者 服务内容： 1筛查 2随访评估 3分类干预 4健康体检 * 改进建议 （三）服务规范 高血压患者健康管理服务规范 随访评估 1.测量血压，并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥ 110mmHg；伴有其他异常情况，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。 2.不需要转诊的，按随访表询问症状、测量体重、心率、计算BMI,询问疾病情况和生活方式。 * 改进建议 （三）服务规范 高血压患者健康管理服务规范 分类干预 1.血压控制满意（收缩压<140mmHg，且舒张压<90mmHg），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 2.对第一次出现血压控制不满意（收缩压≥140mmHg，或舒张压≧90mmHg），或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加药物，2周内随访。 * 改进建议 （三）服务规范 高血压患者健康管理服务规范 分类干预 3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控 制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其 转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 4.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定 生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。 * 改进建议 （三）服务规范 糖尿病患者健康管理服务规范 服务对象：2型糖尿病患者 随访评估：每年提供4次免费空腹血糖检测，至少4次面对面随访 糖尿病危急情况：血糖≧16.7，或≤3.9，或出现其他症状，紧急处理后转诊。 1 1 1 * 基本公共卫生服务项目绩效考核 ——慢病相关指标 白城市疾病预防控制中心 李俊孚 * 内容提纲 ● 绩效考核手册（2012版）相关内容 ● 存在不足 ● 改进建议 * 绩效考核手册相关内容 ● 考核目的 ● 考核内容 ● 考核指标 ● 考核方法 * 高血压患病率 * ●