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《全国院前急救资源现状调查问卷》填写说明 云南省急救中心 肖力屏 调查问卷设计主要参考资料 卫生机构年报表 ：每年1月底填报 卫统1—5表：急救中心、急救站必须填报 问卷首页：填写注意事项 电子问卷自动生成： 问卷编号 必填项目： 报出日期 调查问卷填写人 联系电话 单位盖章 问卷首页：填 写 说 明 1.本调查范围为全国县级及其以上行政区域的院前急救资源情况。 2.数据节点以2009年1月1日～2009年12月31日为准。 3.由各省、州市急救中心和县急救站安排专人认真填写问卷，要求情况真实、数据准确。 问卷首页：填 写 说 明 4.尚未开展日常院前急救工作的地区，请当地卫生局医政部门按要求仅填写1.1～1.11项。 5. 问卷中的选择题，如果没有特别加以说明的，都是单选题，请在答案中只选1项；可以多选的在题目后已注明“多选题”，答案可选多项。请在选中答案□内打“√”。 6. 问卷中的填空题应详细填写，不能空项，无或不详也应如实填写。 问卷首页：填 写 说 明 7. 指标解释 （1）网络医院指辖区内具有收治急救中心所转送病人能力的医院。 （2）直属站指行政隶属关系属于急救中心的急救站。 （3）网络站指由网络医院设置，急救中心指挥调度的急救站。 8. 在中国急救网（http:// ）填写本问卷，打印一份并加盖单位公章后寄至云南省昆明市高新区科光路16号（邮编650106）云南省急救中心医教科孙卉医师收。咨询电话0871—8353817。 一、基本情况 1. 基本信息 1.1填报单位名称：_______________ 1.2联系电话：___________________ 1.3单位地址： 省（市） 地区（市） 县（区、市） 街（路） 号 1.4邮政编码：_______ 1.5 本辖区是否开通120急救电话：1是 □ 2否 □ 1. 基本信息 1.6 本辖区是否有其他急救电话：1是 □ 2否 □ 急救号码是________ 1.7本辖区是否成立紧急救援中心：1是 □ 2否 □ 1.8 紧急救援中心的单位名称：_________ 1.9承担本辖区院前急救工作的急救中心（站）名称： _________ 1.10承担本辖区院前急救工作的单位与紧急救援中心的关系是否同一个单位：1是 □ 2否 □ 1. 基本信息 1.11本单位是否开展院前急救工作：1是□ 2否□ 1.12本单位成立时间： 年 月 1.13本单位是否属于医疗机构：1是 □ 2否 □ 1.14单位网站域名：_____________ 1.15单位电子邮箱(E-mai)：____________ 1. 基本信息 1.16是否独立法人单位：1是 □ 2否 □ 1.17法定代表人或负责人 ____________ 1.18非独立法人挂靠单位名称 __________ 1.19是否独立核算：1是 □ 2否 □ 1.20是否实行岗位设置聘用：1是 □ 2否 □ 1.21是否纳入全额预算管理单位：1是 □ 2否 □ 2.急救网络情况 2.1急救中心模式： 1独立型-京沪模式 □ 2指挥型-广州模式 □ 3依托型-重庆模式 □ 4其他模式 2.2网络医院数 个。 2.3急救分站数 个，其中直属站数 个、网络站数 个。 2.4是否设立以下科室(可多选)：1院前急救科 □ 2通讯调度科 □ 3车管科 □ 4培训科 □ 5其他主要业务科室____________ 2.5有无地方院前急救管理立法或政府的院前急救管理规章